Dica do autor: O alprazolam é um benzodiazepínico de alta potência e curta a intermediária duração, indicado para transtornos ansiosos. Apesar da sua eficácia sintomática rápida, seu uso prolongado é limitado por diversos fatores:

●     Alto potencial de tolerância e dependência;

●     Risco de sintomas de abstinência, como ansiedade rebote, insônia, tremores e até convulsões;

●     E em idosos, acúmulo do fármaco, com maior risco de sedação, confusão, quedas e delírios.

A dose usual de alprazolam para ansiedade gira entre 0,25 a 0,5 mg duas a três vezes ao dia, podendo ser ajustada até um máximo de 4 mg/dia. No entanto, em casos excepcionais de transtorno do pânico refratário, algumas diretrizes mencionam até 10 mg/dia como limite absoluto, sempre sob supervisão especializada. Em pacientes idosos, doses acima de 2 mg/dia já representam risco aumentado, como no caso clínico apresentado (uso de 6 mg/dia), em que há sinais claros de toxicidade cumulativa.

Além disso, é importante lembrar que idosos frequentemente fazem uso de múltiplas medicações (polifarmácia), o que aumenta o risco de interações medicamentosas com alprazolam, como:

●     Potencialização dos efeitos sedativos quando associado a opioides, anti-histamínicos, antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos;

●     Inibição do CYP3A4 (principal via de metabolismo do alprazolam) por fármacos como cetoconazol, fluvoxamina e eritromicina, o que pode elevar os níveis plasmáticos do alprazolam e aumentar o risco de efeitos adversos.

Diante do uso crônico e doses elevadas, como neste caso, é fundamental planejar uma retirada gradual, para evitar síndrome de abstinência. A estratégia inclui:

●     Redução progressiva da dose, geralmente em 10–25% a cada 1 a 2 semanas, conforme tolerância do paciente;

●     Em alguns casos, considerar a substituição por benzodiazepínico de meia-vida longa (como diazepam) para permitir um desmame mais controlado;

●     Acompanhamento multiprofissional, com suporte psicológico e monitoramento regular de sintomas físicos e psíquicos.

Além disso, existem alternativas não-benzodiazepínicas com perfil de segurança superior em idosos. A buspirona, por exemplo:

●     Atua como agonista parcial do receptor 5-HT1A e antagonista D2;

●     Tem ação ansiolítica sem risco de dependência, abstinência ou sedação importante;

●     É especialmente útil em pacientes com ansiedade leve a moderada, e naqueles que têm histórico de abuso de substâncias ou contraindicação ao uso de benzodiazepínicos.

Outras opções incluem:

●     ISRSs (como sertralina, escitalopram) — eficazes em ansiedade crônica;

●     Terapias complementares, como fitoterápicos (ex: Passiflora, melissa), com perfil de segurança melhor em idosos;

●     E, claro, psicoterapia cognitivo-comportamental, com forte evidência na abordagem de transtornos de ansiedade.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o alprazolam tenha alta potência e meia-vida curta, 1 mg/dia não é considerado dose máxima terapêutica. A faixa usual para adultos varia até 4 mg/dia, e essa dose seria subterapêutica para muitos pacientes adultos, embora adequada para idosos.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que 2 mg/dia é a dose máxima absoluta é incorreta. Em adultos jovens, doses de até 4 mg/dia são aceitas para TAG e até 10 mg/dia em casos excepcionais de transtorno do pânico. Entretanto, em idosos, mesmo doses como 2 mg/dia já exigem cautela extrema.

Alternativa C: CORRETA. A dose de 10 mg/dia de alprazolam está descrita como limite máximo em literatura especializada, principalmente para transtorno do pânico refratário, sob acompanhamento psiquiátrico. No entanto, esse regime não é apropriado para idosos, devido ao risco aumentado de toxicidade, como observado no caso clínico. O uso deve ser cauteloso e sempre monitorado.

Alternativa D: INCORRETA. Doses de 15 mg/dia de alprazolam extrapolam os limites reconhecidos pelas diretrizes e aumentam significativamente o risco de efeitos colaterais graves, especialmente sedação profunda, confusão, quedas e dependência severa.

Alternativa E: INCORRETA. A noção de que “não há limite estabelecido” é inadequada e perigosa. Existem faixas terapêuticas claras para o alprazolam, e ignorá-las contribui para iatrogenia medicamentosa, sobretudo em idosos.

Resposta: Alternativa C

Referências:

Stahl, S. M. (2021). Stahl's Essential Psychopharmacology (5ª ed.). Cambridge University Press.

Kaplan & Sadock. (2022). Tratado de Psiquiatria (11ª ed.). Artmed.

Beers Criteria (2019) – American Geriatrics Society.

Bula do alprazolam – ANVISA.

Lader, M. (2011). Benzodiazepine dependence: a growing problem. European Neuropsychopharmacology, 21(6), 445–452.

Ashton, H. (2002). Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw. University of Newcastle.