Dica do autor: Os hormônios tireoidianos circulam no plasma majoritariamente ligados a proteínas, sendo a principal delas a TBG (thyroxine-binding globulin). Aproximadamente 99,97% do T₄ e 99,7% do T₃ estão ligados a proteínas como TBG, transtirretina e albumina. Apenas a fração livre (T₄ livre e T₃ livre) é biologicamente ativa, capaz de atravessar a membrana celular e se ligar aos receptores nucleares. A TBG é aumentada em situações como gravidez, uso de anticoncepcionais orais ou terapia estrogênica, pois o estrogênio eleva a produção hepática de TBG e reduz sua depuração hepática. Quando há aumento da TBG, inicialmente ocorre uma queda transitória na fração livre de T₄, pois mais hormônio fica "sequestrado" pelas proteínas. Essa redução ativa o eixo hipotálamo-hipófise, elevando o TSH, que estimula a tireoide a produzir mais T₄ até que a nova homeostase seja atingida, com T₄ total elevado, T₄ livre normal ou discretamente reduzido e TSH normal. O perfil laboratorial descrito no caso — TBG aumentada, TSH normal, T₄ total no limite superior, T₄ livre baixo — é compatível com alteração secundária ao uso de estrogênio, sem disfunção tireoidiana primária verdadeira.

Alternativa A: INCORRETA. O aumento da TBG não eleva a fração livre de T₄, mas sim diminui temporariamente essa fração, até que o TSH estimule uma produção compensatória. Além disso, o TSH permanece normal, e não há redução como mencionado.

Alternativa B: CORRETA. O aumento da TBG leva à maior ligação de T₄, reduzindo temporariamente a fração livre, o que ativa o eixo hipotálamo-hipófise. Isso resulta na produção adicional de T₄ até que o equilíbrio seja reestabelecido, com T₄ total elevado e TSH dentro da normalidade — exatamente o quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a D2 possa ser ativada em alguns tecidos para conversão de T₄ em T₃, o efeito da TBG elevada não leva a hipoatividade periférica, nem há evidência de elevação compensatória de T₃ neste caso. O mecanismo central é o aumento do T₄ total por ajuste hipofisário.

Alternativa D: INCORRETA. A elevação de T₄ total não indica hipertireoidismo funcional. O paciente não apresenta sinais clínicos de hipertireoidismo, o TSH está normal e o T₄ livre está baixo, afastando essa hipótese. Além disso, estrogênio não interfere nos receptores TRα.

Alternativa E: INCORRETA. A D1 hepática não é inibida diretamente pela terapia estrogênica. O aumento do T₄ total é devido à elevação da TBG, e não por inibição da conversão hepática. O TSH permanece normal, e não há queda reflexa como descrito.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• BRUNTON, Laurence L. et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• KASPER, Dennis L. et al. Harrison: princípios de medicina interna. 21. ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2022.

• LIMA, Newton Sérgio de Carvalho et al. Manual de endocrinologia clínica. 4. ed. São Paulo: Manole, 2020.

• SISSON, James C. et al. Endocrinologia e metabolismo de Williams. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.