Dica do autor: Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são amplamente utilizados no tratamento da hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e nefropatia diabética. No entanto, um de seus efeitos colaterais mais frequentes e limitantes é a tosse seca persistente, que ocorre devido ao acúmulo de bradicinina, substância que normalmente seria degradada pela enzima conversora de angiotensina (ECA). Quando há necessidade de manter a atuação no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sem gerar esse efeito adverso, uma opção é o alisquireno, um fármaco da classe dos inibidores diretos da renina. Ele age bloqueando a atividade da renina, impedindo a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I, o que leva à redução da formação de angiotensina II — o principal efetor vasoconstritor do sistema. Como essa via não interfere na degradação da bradicinina, o risco de tosse seca é minimizado. Por isso, em pacientes intolerantes aos IECAs, mas que se beneficiariam da inibição do SRAA, o alisquireno pode ser uma alternativa terapêutica interessante, embora seu uso ainda seja mais restrito em relação a outras classes como os BRA (bloqueadores dos receptores de angiotensina II).

Alternativa A: INCORRETA. O verapamil é um bloqueador dos canais de cálcio do tipo L, pertencente à classe dos não diidropiridínicos. Atua predominantemente no coração, reduzindo a contratilidade miocárdica e a condução pelo nó AV, e também exerce ação vasodilatadora periférica. Apesar de ser útil no controle da pressão arterial, não atua diretamente no SRAA, e não é a melhor escolha para substituir um IECA com objetivo de manter o bloqueio desse sistema. Além disso, não tem relação com bradicinina.

Alternativa B: CORRETA. O alisquireno é um inibidor direto da renina, impedindo a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I, o que resulta na redução da formação de angiotensina II e, por consequência, diminuição da pressão arterial. Como não interfere na degradação da bradicinina, ao contrário dos IECAs, não causa tosse seca. É uma escolha coerente para pacientes que necessitam de intervenção no SRAA, mas que não toleram os efeitos adversos dos IECAs.

Alternativa C: INCORRETA. A espironolactona é um antagonista dos receptores de aldosterona, que age nos túbulos coletores renais promovendo natriurese e retenção de potássio. Embora também interfira no SRAA, sua ação é mais distal na cascata, e seus principais usos são em hipertensão resistente, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e hiperaldosteronismo primário. Não é a opção de primeira escolha para substituir um IECA com o objetivo de evitar tosse, e não tem ação sobre a formação de angiotensina II.

Alternativa D: INCORRETA. A doxazosina é um antagonista seletivo dos receptores α1-adrenérgicos, que reduz o tônus simpático periférico, promovendo vasodilatação arteriolar e venosa. É útil no tratamento da hipertensão, sobretudo quando associada à hiperplasia prostática benigna, mas não age no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Além disso, não tem impacto sobre os níveis de bradicinina.

Alternativa E: INCORRETA. A hidralazina é um vasodilatador arteriolar direto, que atua promovendo relaxamento da musculatura lisa vascular, possivelmente por meio da liberação de óxido nítrico. Seu uso é reservado para casos de hipertensão grave, e tem papel relevante em situações como crises hipertensivas na gestação (pré-eclâmpsia). Apesar de sua eficácia como vasodilatador, não possui ação no SRAA, nem influencia nos níveis de bradicinina, sendo inadequada como substituto de um IECA nesse contexto.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.