Dica do autor: A crise adrenal representa uma falência aguda da secreção de cortisol em situações de alto estresse fisiológico, como cirurgia, infecção, trauma ou jejum prolongado. Em pacientes com insuficiência adrenal prévia, o organismo perde a capacidade de adaptar-se ao estresse, pois não há produção endógena de glicocorticoides suficientes.

• O cortisol exerce efeito vasopressor permissivo, facilitando a ação das catecolaminas, e estimula a gliconeogênese hepática, sendo crucial para a manutenção da pressão arterial e da glicemia. Sem cortisol, ocorre hipotensão refratária, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, náuseas, dor abdominal e rebaixamento do nível de consciência — todos sintomas relatados no caso clínico.
  
  
• O tratamento imediato, portanto, visa restaurar o déficit hormonal agudo e corrigir o colapso hemodinâmico, com foco em duas intervenções principais: glicocorticoide intravenoso (hidrocortisona) e reposição volêmica com solução salina isotônica.

Alternativa A: INCORRETA. A administração de solução salina hipertônica e dopamina pode parecer adequada em estados de choque, mas apresenta limitações importantes neste contexto.

• A solução salina hipertônica (3%) é indicada apenas em hiponatremias severas com sintomas neurológicos, o que não é a principal urgência aqui. Além disso, seu uso inadequado pode causar desmielinização osmótica.
• A dopamina é um agente vasoativo que atua em receptores dopaminérgicos e adrenérgicos, promovendo vasoconstrição e aumento do débito cardíaco, mas sua eficácia está comprometida na ausência de cortisol, pois o hormônio é necessário para sensibilizar os receptores α1-adrenérgicos.
• → Sem reposição de glicocorticoide, mesmo drogas vasoativas podem não surtir efeito.

Alternativa B: INCORRETA. A infusão de insulina e bicarbonato de sódio é a abordagem clássica para cetoacidose diabética, mas completamente inadequada para crise adrenal.

• A insulina reduz ainda mais a glicemia, agravando a hipoglicemia já presente por falta de cortisol.
• O bicarbonato só é indicado em acidose metabólica grave com pH abaixo de 6,9, o que não foi mencionado nem é típico da crise adrenal.
• → Usar essa abordagem em um quadro de hipocortisolismo pode ser perigoso e iatrogênico.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a conduta padrão ouro para crise adrenal aguda.

• A hidrocortisona IV (100 mg em bolus, seguida por infusão contínua ou doses de 6/6h) corrige rapidamente a deficiência de cortisol e tem ação mineralocorticoide significativa, o que é especialmente importante na insuficiência adrenal primária.
• A solução salina isotônica (0,9%) repõe o volume extracelular perdido pela desidratação secundária à natriurese sem aldosterona, corrigindo a hipotensão e melhorando a perfusão tecidual.
• → Essa abordagem é fisiologicamente adequada, clínica e emergencialmente eficaz.

Alternativa D: INCORRETA. A adrenalina (epinefrina) é indicada em anafilaxia ou parada cardíaca, e o anticolinérgico (como atropina) em bradicardia sintomática ou intoxicação colinérgica.

• Na crise adrenal, o problema não é anafilaxia, mas sim a incapacidade de resposta vascular por ausência de cortisol.
• A adrenalina isolada não resolverá a hipotensão, já que sua ação está comprometida sem cortisol.
• O uso de anticolinérgicos não tem função terapêutica nesse quadro.
• → Essa conduta ignora o mecanismo central da crise e pode retardar o tratamento adequado.

Alternativa E: INCORRETA. A transfusão sanguínea é útil em casos de hemorragia ativa ou anemia grave, e os betabloqueadores são utilizados em taquiarritmias ou hipertensão severa.

• A hipotensão da crise adrenal é hipovolêmica e hormonal, e a transfusão não está indicada sem evidência de sangramento.
• Além disso, betabloqueadores pioram a hipotensão e a bradicardia, podendo agravar o quadro.
• → Essa intervenção é inadequada e perigosa neste contexto.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Nieman LK. Adrenal crisis in adults. UpToDate, 2024.
  
  
• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 14ª edição. Elsevier, 2021.
  
  
• Harrison. Princípios de Medicina Interna, 21ª edição. AMGH, 2022.
  
  
• Endocrine Society Clinical Practice Guidelines – Management of Primary Adrenal Insufficiency, 2016.