Dica do autor: O eletrocardiograma (ECG) é uma representação gráfica da atividade elétrica cardíaca, que precede e comanda os eventos mecânicos do ciclo cardíaco. A onda P corresponde à despolarização atrial, que promove a contração dos átrios. Em seguida, o estímulo elétrico atinge o nó atrioventricular (AV), passa pelo feixe de His e segue pelas fibras de Purkinje, promovendo a despolarização ventricular, expressa no traçado como o complexo QRS.

O intervalo PR é o tempo entre o início da onda P e o início do QRS, refletindo o intervalo entre a ativação atrial e a ativação ventricular. Ele inclui:

• A despolarização atrial,
• A condução através do nó AV (principal ponto de atraso fisiológico),
• E o início da condução pelo sistema His-Purkinje.

O valor normal do PR varia de 120 a 200 ms. Quando ultrapassa 200 ms, dizemos que há bloqueio atrioventricular de primeiro grau (BAV de 1º grau), uma condição geralmente benigna, em que não há falha de condução, mas apenas um retardo.

No caso apresentado — ritmo sinusal, PR de 240 ms, QRS estreito e sem repercussão clínica — temos um exemplo clássico de BAV de 1º grau, com condução atrioventricular preservada, embora mais lenta que o normal, provavelmente localizada no nó AV.

Fonte: Acervo Sanar.

Alternativa A: INCORRETA. A despolarização atrial é representada apenas pela onda P, que tem duração normal inferior a 120 ms. O intervalo PR não mede a velocidade de despolarização atrial, mas sim o tempo entre o início da ativação atrial e o início da ativação ventricular. Assim, um PR prolongado não indica disfunção do nó sinoatrial, mas sim retardo na condução entre átrios e ventrículos, tornando a alternativa incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o intervalo PR prolongado represente atraso entre a despolarização atrial e a ventricular, a sua localização mais comum não é no feixe de His, e sim no nó AV, onde ocorre o retardo fisiológico da condução. O feixe de His é mais associado a bloqueios de segundo e terceiro grau infranodais, que geralmente cursam com QRS alargado. Essa alternativa erra na localização do distúrbio.

Alternativa C: INCORRETA. O bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo 1 (Mobitz I ou Wenckebach) é caracterizado por prolongamento progressivo do PR até que uma onda P não seja conduzida, ou seja, ocorra uma falha de condução e ausência de QRS. Já no caso descrito, o PR está prolongado, mas constante, com QRS presente após cada P, o que caracteriza bloqueio de primeiro grau. Portanto, essa alternativa confunde os graus de bloqueio.

Alternativa D: CORRETA. O PR prolongado (> 200 ms) com QRS estreito indica um retardo na condução entre os átrios e os ventrículos, mais comumente localizado no nó AV. Isso define o bloqueio atrioventricular de primeiro grau, uma condição que, embora geralmente benigna, deve ser reconhecida e documentada. A onda P ocorre antes do QRS porque a contração atrial precede a ventricular, o que é fundamental para a coordenação do ciclo cardíaco. Essa é a interpretação correta e completa do achado.

Alternativa E: INCORRETA. A despolarização ventricular precoce está relacionada a síndromes de pré-excitação, como Wolff-Parkinson-White, nas quais o intervalo PR é encurtado, geralmente < 120 ms, e há presença de onda delta no início do QRS. Neste caso, o PR está prolongado, o que exclui totalmente a hipótese de pré-excitação. Portanto, a alternativa está incorreta.

Resposta correta: Alternativa D

Referências bibliográficas:

• GOLDBERGER, Ary L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª ed. Elsevier, 2018.
• MARTINS, Wanderley. Eletrocardiograma: Interpretação Clínica. 7ª ed. Atheneu, 2022.
• MARCO, Carlos Antonio. Eletrocardiografia Clínica. 2ª ed. Atheneu, 2020.
• CHOU, Tung. Electrocardiography in Clinical Practice. 6ª ed. Saunders, 2008.