Dica do autor: O reflexo fotomotor é uma resposta bilateral mediada por vias aferentes (nervo óptico) e eferentes (nervo oculomotor). Quando a luz incide sobre um dos olhos, a pupila ipsilateral se contrai (resposta direta) e a pupila contralateral também se contrai (resposta consensual), graças à comunicação entre os núcleos pré-tectais e os núcleos de Edinger-Westphal de ambos os lados. No caso apresentado, quando o olho direito é iluminado, apenas a pupila direita responde (miose direta), e não há resposta consensual na pupila esquerda. Já ao iluminar o olho esquerdo, há resposta apenas na pupila esquerda. Isso indica que as vias aferentes (nervo óptico de ambos os lados) estão funcionando normalmente, pois há percepção da luz em ambos os olhos. O problema está na via eferente para o olho direito, pois essa pupila não responde ao estímulo luminoso vindo do olho contralateral — ou seja, ela não realiza a miose consensual. A estrutura mais provavelmente comprometida, portanto, é o nervo oculomotor direito, responsável pela condução da resposta eferente de contração pupilar do olho direito.

Alternativa A: INCORRETA. Se o nervo óptico direito estivesse lesionado, a pupila direita não reagiria à luz direta, pois a via aferente estaria comprometida. No entanto, no caso descrito, ao iluminar o olho direito, a pupila direita responde normalmente — indicando que o nervo óptico direito está íntegro.

Alternativa B: INCORRETA. O nervo óptico esquerdo está funcional, pois ao iluminar o olho esquerdo há miose direta — ou seja, a via aferente está preservada. Portanto, essa alternativa está descartada.

Alternativa C: CORRETA. O nervo oculomotor direito conduz a via eferente da resposta pupilar do olho direito. A ausência de miose consensual no olho direito ao iluminar o olho esquerdo indica que a via eferente direita está comprometida. Além disso, mesmo ao receber o estímulo consensual, a pupila direita permanece dilatada — o que reforça a lesão do nervo oculomotor direito.

Alternativa D: INCORRETA. O nervo oculomotor esquerdo está funcional, pois a pupila esquerda apresenta miose tanto direta (quando iluminada diretamente) quanto consensual (quando a luz é aplicada no olho direito). Isso demonstra a integridade da via eferente esquerda.

Alternativa E: INCORRETA. Lesões no quiasma óptico geralmente comprometem as fibras nasais de ambas as retinas, levando à hemianopsia bitemporal, sem impactar diretamente os reflexos pupilares. O padrão de resposta pupilar do paciente não é compatível com lesão quiasmática.

Resposta correta: Alternativa C

 Referências:

• Porto CC. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
• Dantas AM, Rodrigues MPM, Zangalli AL. Cabeça e Pescoço. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2011.
• Yamane R. Semiologia Ocular. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
• Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.