Dica do autor: A questão aborda um distúrbio ácido-básico típico de pacientes que fazem uso crônico de diuréticos tiazídicos: a alcalose metabólica hipocalêmica. Essa condição é frequentemente sustentada por um estado de depleção volêmica (hipovolemia), que estimula mecanismos compensatórios renais para retenção de sódio, resultando na reabsorção de bicarbonato e na perda de potássio e íons hidrogênio pela urina. Com isso, temos um quadro clínico com pH elevado (> 7,45), bicarbonato alto (HCO₃⁻ > 26 mEq/L), pCO₂ elevado como forma de compensação respiratória (hipoventilação) e, classicamente, hipocalemia. A tontura postural e a hipotensão arterial sugerem hipovolemia associada, agravando a retenção renal de bicarbonato. Portanto, trata-se de um caso clássico de alcalose metabólica induzida por diuréticos, mantida por mecanismos fisiológicos como a hipovolemia e hiperaldosteronismo secundário.

Alternativa A: INCORRETA. A alcalose respiratória é caracterizada por queda na pCO₂, o que não é o caso aqui (a pCO₂ está elevada, como forma de compensação respiratória à alcalose metabólica). Além disso, a hipocalemia não é uma consequência direta da hiperventilação, mas sim do uso de diuréticos e da perda urinária de potássio.

Alternativa B: INCORRETA. A acidose metabólica é caracterizada por queda do pH e do HCO₃⁻, o que não se observa nesta gasometria (pH 7,47 e HCO₃⁻ 29 mEq/L). Além disso, não há elementos clínicos ou laboratoriais que apontem para retenção de íons H⁺; o quadro clínico aponta na direção oposta: perda de H⁺ com alcalose metabólica.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de a alcalose metabólica poder ocorrer por perda de ácido gástrico (vômitos ou aspiração nasogástrica), essa não é a causa mais compatível com o caso apresentado. Não há menção de vômitos ou aspiração, e o dado clínico mais relevante é o uso crônico de diuréticos, que por si só pode causar o distúrbio descrito. Além disso, embora o hiperaldosteronismo contribua para hipocalemia, neste caso, ele ocorre como resposta à hipovolemia induzida pelos diuréticos, e não como causa primária.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve exatamente o distúrbio apresentado na questão. O uso de diuréticos tiazídicos promove perda urinária de sódio, cloro e potássio, o que leva à alcalose metabólica hipocalêmica. A hipovolemia decorrente estimula a reabsorção de sódio nos túbulos proximais, junto com bicarbonato, perpetuando a alcalose. Além disso, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta ainda mais a excreção de íons H⁺ e K⁺, agravando a alcalose e a hipocalemia.

Alternativa E: INCORRETA. A acidose respiratória crônica é caracterizada por aumento do pCO₂ e queda do pH, o que não está presente aqui (o pH está elevado). Além disso, o mecanismo compensatório descrito (aumento da excreção de NH₄⁺ e uso do tampão fosfato) é típico de compensações renais em quadros de acidose metabólica ou respiratória, e não de alcalose metabólica, como é o caso.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.