Dica do autor: O sangramento por varizes em pacientes cirróticos é uma emergência que exige abordagem em cadeia: estabilização hemodinâmica, antibiótico profilático, drogas vasoativas e endoscopia terapêutica urgente. O pulo do gato é começar medidas farmacológicas assim que houver suspeita de varizes sangrantes (reduzem o débito de sangue portal e melhoram o controle do sangramento), ao mesmo tempo que se organiza a endoscopia diagnóstica/terapêutica dentro das primeiras horas após a ressuscitação. Na endoscopia, as varizes esofágicas sangrantes são tratadas preferencialmente por ligadura elástica (EVL). Nas varizes gástricas, sobretudo as do fundo (IGV1/GOV2), a técnica endoscópica de escolha costuma ser injeção de cola (cianoacrilato) e não a ligadura, que tem eficácia inferior em alguns tipos gástricos. Após controle agudo, a prevenção secundária é feita de forma combinada: terapia endoscópica serial (EVL) associada a bloqueadores beta não seletivos ou carvedilol. Já a profilaxia primária (pacientes com varizes não sangrantes) é normalmente feita com NSBB ou com EVL, não sendo obrigatório o uso combinado rotineiro. Em casos refratários, considerar tamponamento temporário ou TIPS como ponte ou terapia definitiva. Fique ligado: antibióticos profiláticos e início precoce de drogas vasoativas reduzem mortalidade e recidiva de sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. Na crise aguda não dá para "trocar" a ligadura por preferência do paciente por betabloqueador oral. Beta-bloqueadores são para prevenção (primária ou secundária), não para controle imediato do sangramento. No episódio ativo, a endoscopia terapêutica (geralmente ligadura para varizes esofágicas) é indicada para hemostasia. Além disso, drogas vasoativas endovenosas devem ser iniciadas precocemente e não substituem a terapia endoscópica.

Alternativa B: INCORRETA. A profilaxia primária costuma ser feita com betabloqueadores não seletivos ou com ligadura elástica, mas não há indicação rotineira de combinação desde o início. Escolhe-se uma estratégia baseada no risco da variz, tolerância e comorbidades; combinar ambas não é a recomendação padrão para todos os pacientes em profilaxia primária.

Alternativa C: INCORRETA. Varizes gástricas não têm manejo idêntico às esofágicas. As varizes do fundo gástrico muitas vezes respondem mal à ligadura e a primeira linha endoscópica costuma ser a injeção de cola (cianoacrilato). A ligadura pode ser usada em algumas varizes gástricas mais próximas ao esôfago (GOV1), mas não é regra geral para todas as varizes gástricas.

Alternativa D: INCORRETA. Na profilaxia secundária (após episódio de sangramento controlado) a recomendação padrão na maioria dos casos é a combinação: bloqueador beta não seletivo + terapia endoscópica com ligadura seriada. Fazer apenas uma das estratégias costuma resultar em maior risco de recorrência comparado à associação.

Alternativa E: CORRETA. Em sangramento ativo por varizes esofágicas, a endoscopia digestiva alta é necessária para diagnóstico e hemostasia (EVL). Além disso, drogas vasoativas endovenosas (terlipressina, octreotida/vasopressina) devem ser usadas em associação ao tratamento endoscópico — idealmente iniciadas o quanto antes. Apesar da alternativa mencionar "associação posterior", o ponto-chave é que ambas as medidas (endoscopia terapêutica e droga vasoativa) fazem parte do manejo inicial e são fundamentais para controle do sangramento e redução da mortalidade.

Resposta: Alternativa E