Dica do autor: O crescimento é um processo dinâmico, não homogêneo e complexo, caracterizado pela replicação e diferenciação das células dos diferentes tecidos, sendo que o crescimento longitudinal acontece no período pós-natal nas cartilagens de crescimento (ou discos epifisários) por meio da proliferação do tecido cartilaginoso e sua posterior ossificação. Diversos hormônios atuam na sincronização do processo de condrogênese e ossificação da cartilagem, responsável pelo crescimento dos ossos. O processo de crescimento é influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais) que variam conforme a fase do crescimento. No período embrionário inicial, o crescimento e a diferenciação celular são independentes da mãe e da placenta, dependendo apenas de fatores genéticos inerentes ao embrião. No último trimestre, a maior parte da organogênese já está completa e o feto apresenta um crescimento mais acelerado dependente fundamentalmente da capacidade da placenta em fornecer a quantidade adequada de nutrientes. No período fetal, o hormônio do crescimento (GH) e os hormônios tireoidianos têm pouca influência, sendo mais importantes os fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGF). O IGF-2 é produzido de forma constitucional pelo feto no início do período embrionário. Ao final da gestação, é o IGF-1 que assume o papel principal, sendo os níveis fetais de IGF-1 diretamente influenciados pelo estado nutricional do feto. A placenta transfere glicose, estimulando a produção de insulina fetal, que determina a secreção de IGF-1. O crescimento pós-natal é um processo multifatorial dependente de fatores genéticos, do sistema neuroendócrino, dos órgãos terminais (cartilagem de crescimento) e também de fatores ambientais e nutricionais. Podemos dividir o crescimento pós-natal em três fases: lactentes, pré-puberal e puberal. Ao nascer, o recém-nascido tem um peso e um comprimento que reflete basicamente o aporte nutricional intrauterino, sem relação com a estatura dos pais. Nos primeiros 2 a 3 anos de vida, o crescimento reflete mais as condições de saúde e nutricionais da criança, sendo apenas após esse período que a criança começa a entrar no canal de crescimento compatível com o seu potencial genético. No período compreendido entre 2 e 3 anos de vida até a puberdade, vemos uma redução progressiva da velocidade de crescimento, que atinge o seu patamar mais baixo de 5 centímetros por ano imediatamente antes da puberdade. Na infância, adquirem especial importância o GH e os hormônios tireoidianos. Tanto o GH quanto os hormônios tireoidianos atuam diretamente nas cartilagens de crescimento, promovendo a proliferação e a diferenciação celular. A puberdade se caracteriza por um aumento da velocidade de crescimento (estirão puberal) em decorrência do início da produção dos esteroides sexuais, principalmente os estrógenos, que originam o estirão do crescimento por estímulo da produção de GH, aumentando, como consequência, a produção de IGF-1, que atua de forma endócrina e parácrina, acelerando o crescimento. A maior parte das ações dos andrógenos nessa fase acontece pela sua conversão para estrógenos por ação da aromatase, mas a di-hidrotestosterona consegue também estimular diretamente a proliferação dos condrócitos. Alternativa A: INCORRETA. É apenas na puberdade que ocorre a diferenciação do crescimento entre as meninas e os meninos. Embora as meninas iniciem a puberdade cerca de 1 a 2 anos antes dos meninos, seu estirão puberal também ocorre de forma mais precoce, cessando o crescimento após a menarca (que ocorre 2 anos a 2 anos e meio após o início da puberdade). Já os meninos entram na puberdade mais tardiamente, mas apresentam o estirão puberal como último evento, crescendo até quatro a cinco anos após o início da puberdade. Essa vantagem temporal, aliada a maior velocidade de crescimento do estirão puberal masculino, faz com que os meninos sejam, em média, 13 centímetros mais altos que as meninas. Alternativa B: INCORRETA. Para a correta avaliação da velocidade de crescimento, precisamos de pelo menos 2 medidas da estatura com intervalo de, pelo menos, 4 a 6 meses. Como nesse caso temos várias medidas da estatura da paciente ao longo dos dois últimos anos, é possível avaliar se ela está ou não adequada. Alternativa C: CORRETA. A criança pré-púbere apresenta uma velocidade de crescimento praticamente constante, de cerca de 7 cm/ano entre 2 e 4 anos e de 6 cm/ano entre 4 e 6 anos, que é praticamente o que essa paciente apresentou no último ano (cresceu 4,5 cm em 9 meses). Portanto, podemos dizer que a velocidade de crescimento está normal. Alternativa D: INCORRETA. A velocidade de crescimento muda ao longo da infância, devendo-se conhecer o esperado para cada faixa etária. Durante o período do lactente temos um crescimento rápido, mas com velocidade decrescente, sendo de 15 cm nos primeiros 6 meses, 10 cm no segundo semestre de vida e de 12 cm ao ano entre 1 e 2 anos. Na fase pré-púbere a velocidade de crescimento é praticamente constante, entre 5 e 7 cm/no. Já na puberdade temos o estirão puberal, com crescimento de 10 a 11 cm/ano nos meninos e de 8 a 9 cm/ano nas meninas. Resposta: Alternativa C.