Dica do autor: Female pseudo-hermaphroditism descreve indivíduos 46,XX com ovários funcionais, mas com virilização dos genitais externos por exposição excessiva a andrógenos durante o desenvolvimento fetal. O pulo do gato é lembrar que isso é um problema de excesso de hormônio (andrógeno) produzido pelas glândulas adrenais ou por tumores ovarianos, e não uma anomalia das gônadas em si. A principal e mais frequente causa é a hiperplasia congênita da adrenal (mais comumente por deficiência de 21-hidroxilase) — resultando em acúmulo de precursores que são desviados para a via androgenética. Clinicamente vemos clitoromegalia, fusão dos pequenos lábios e, nos casos mais graves, um seio urogenital único ao nascer; em formas clássicas pode haver também perda de sal e choque neonatal. Diagnóstico laboratorial com 17-hidroxiprogesterona elevada, pesquisa genética e triagem neonatal são fundamentais. O tratamento é médico (glucocorticoide para suprimir ACTH; reposição de mineralocorticoide quando houver perda de sal) e multidisciplinar quanto à correção cirúrgica e acolhimento psicossocial.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Mayer-Rokitansky (agenesia mülleriana) caracteriza-se por ausência congênita do útero e parte superior da vagina em indivíduos 46,XX, com ovários normais e genitália externa feminina típica. Não há virilização nem discrepância entre genitália externa e gônadas: são mulheres fenotípicas com amenorreia primária. Portanto, não é causa de pseudo-hermafroditismo feminino.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Morris (insensibilidade androgênica completa) ocorre em indivíduos 46,XY com testículos produtores de testosterona, mas com resistência aos andrógenos, resultando em fenótipo feminino com genitália externa típica e ausência de útero; trata-se de pseudo-hermafroditismo masculino (testicular), e não feminino. Ou seja, a origem é gonadal masculina e a aparência externa é feminina por falta de ação androgênica — oposto do que se busca na questão.

Alternativa C: CORRETA. Hiperplasia congênita da adrenal (especialmente por deficiência de 21-hidroxilase) é a principal causa de pseudo-hermafroditismo feminino. Em 46,XX, a deficiência enzimática impede a síntese normal de cortisol (e, se forma clássica, também de aldosterona), levando a aumento de ACTH e excesso de precursores que seguem para a produção de andrógenos. O resultado é virilização fetal e expressão ambígua/masculinizada da genitália externa ao nascimento. Detecta-se elevação de 17-hidroxiprogesterona e o manejo inclui glucocorticoide (e mineralocorticoide quando necessário) com abordagem cirúrgica e psicossocial adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Disgenesia gonadal mista (frequentemente mosaicismo 45,X/46,XY) pode causar genitalia ambígua e variação fenotípica, mas não é a causa clássica de pseudo-hermafroditismo feminino por excesso de andrógenos em um 46,XX com ovários. É uma condição gonadal/ cromossômica que leva a testes e gônadas disgenéticas com apresentação variável; portanto, não se encaixa como “importante causa” de pseudo-hermafroditismo feminino no sentido habitual da síndrome.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência de 17-hidroxilase reduz a produção de esteroides sexuais e de cortisol, levando a hipertensão por excesso de mineralocorticoides e hipogonadismo. Em 46,XX não há virilização fetal — ao contrário, há atraso do desenvolvimento sexual e ausência de caracteres sexuais secundários. Logo, não causa pseudo-hermafroditismo feminino por hiperandrogenismo.

Resposta: Alternativa C