Dica do autor: Quando o clínico suspeita de meningite, o tempo é precioso: colher material para cultura e iniciar tratamento empírico quando indicado reduz mortalidade e sequelas. A punção lombar (PL) é o exame diagnóstico-chave porque fornece o líquor para análise celular, bioquímica, Gram e cultura; porém, antes de furar, é preciso avaliar riscos. Contraindicações relativas ou absolutas para PL incluem instabilidade hemodinâmica/respiratória, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas recentes, sinais de hipertensão intracraniana (papiledema, déficits neurológicos focais) e suspeita de infecção no local da punção. Nesses cenários, a tomografia de crânio (ou imagem cerebral) é indicada antes da PL para evitar herniação. Hemoculturas complementam a investigação: colhidas preferencialmente antes dos antibióticos, podem isolar o agente em uma parcela significativa dos casos, o que orienta terapia, sobretudo quando o líquor já foi parcialmente tratado ou quando a cultura do líquor é negativa. Em resumo: faça o exame físico e colete hemoculturas; se não houver contraindicações, realize a PL o quanto antes; se houver sinais de hipertensão intracraniana, alterações neurológicas focais, rebaixamento do nível de consciência ou suspeita de abscesso, solicite TC/RM antes de punir.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa afirma que apenas I e II são corretas, mas ignora a importância da indicação de imagem cerebral (TC/RM) em situações específicas — proposição III é verdadeira. Ou seja, limitar a conduta a somente I e II pode levar à punção em pacientes com risco de herniação ou com abscesso, o que é perigoso.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar apenas II e III despreza a validade da proposição I. A afirmação I traz o princípio correto de que a punção liquórica deve ser feita em suspeita de meningite desde que o paciente não apresente instabilidade respiratória/circulatória, alterações neurológicas significativas ou infecção no local — condições que impedem ou adiam a PL. Portanto, I também é correta.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui o erro é aceitar só I e III. A proposição II, que trata da utilidade das hemoculturas nas meningites bacterianas, também é correta: hemoculturas têm alta chance de positividade (variando conforme o agente e se houve antibioticoterapia prévia) e devem ser coletadas antes do início do tratamento quando possível, pois muitas vezes identificam o patógeno mesmo quando o líquor está estéril.

Alternativa D: CORRETA. Todas as três proposições estão corretas. I descreve adequadamente as condições para realizar a punção lombar após avaliação clínica e na ausência de instabilidade ou sinais que contra-indiquem a punção; II destaca a alta taxa de positividade das hemoculturas em meningites bacterianas (o valor absoluto varia conforme o quadro, mas a mensagem prática é que hemoculturas são muito úteis e devem ser coletadas antes de antibióticos); III indica corretamente a realização de tomografia quando existem sinais de hipertensão intracraniana ou suspeita de abscesso cerebral, situações em que a imagem deve anteceder a PL.

Resposta: Alternativa D