Dica do autor: A investigação do casal com infertilidade deve ser iniciada de forma simultânea para ambos os parceiros, sem atrasos desnecessários e sem culpabilização exclusiva da mulher. A infertilidade é definida como a ausência de gestação após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de contraceptivos – ou 6 meses, se a mulher tiver 35 anos ou mais. No caso apresentado, a paciente tem 31 anos, com 18 meses de tentativa, portanto, investigação está claramente indicada.

A investigação feminina inclui:

• Avaliação da ovulação, que pode ser feita por meio da dosagem de progesterona sérica na fase lútea, idealmente no 21º dia do ciclo, considerando ciclos regulares de 28 dias. Valores >3 ng/mL geralmente indicam ovulação.

• Estudo da reserva ovariana, por meio de FSH e estradiol no 3º dia do ciclo ou pela dosagem de hormônio antimülleriano (AMH).

• Avaliação anatômica uterina e tubária, com exames como histerossalpingografia (HSG), preferencialmente após exclusão de causas ovulatórias.

• Ultrassonografia transvaginal, útil para avaliação anatômica inicial.

Já a investigação masculina deve sempre incluir o espermograma como parte inicial da abordagem.

No caso apresentado, com ciclos menstruais regulares, sem histórico sugestivo de disfunções tubárias ou anatômicas, o próximo passo mais útil é a avaliação da ovulação por dosagem de progesterona na fase lútea, especialmente no 21º dia do ciclo.

Alternativa A: INCORRETA. Essa abordagem é ultrapassada e inadequada. O espermograma deve ser solicitado desde o início, em paralelo à investigação feminina, pois fatores masculinos estão presentes em até 40% dos casos de infertilidade. A investigação não deve ser centrada apenas na mulher.

Alternativa B: INCORRETA. A histerossalpingografia é realmente útil para avaliação de cavidade uterina e tubas, mas não deve ser o primeiro exame solicitado, especialmente em mulheres com baixo risco para fator tubário (sem infecção prévia, endometriose ou cirurgia pélvica prévia). O passo inicial, neste caso, é avaliar a ovulação.

Alternativa C: CORRETA. A dosagem de progesterona na fase lútea (21º dia do ciclo) é a forma mais simples, eficaz e acessível para avaliar se a paciente está ovulando. Em ciclos regulares, essa avaliação é fundamental antes de avançar para exames mais invasivos ou caros.

Alternativa D: INCORRETA. A dosagem de FSH e estradiol é indicada para avaliação da reserva ovariana, especialmente em mulheres com >35 anos, histórico de menopausa precoce, ou que irão iniciar tratamentos de fertilização. Além disso, essa dosagem deve ser feita no 3º dia do ciclo, e não no 21º. Portanto, essa alternativa contém erro técnico e indicação inadequada para o perfil da paciente.

Resposta: Alternativa C.