Dica do autor: A síndrome nefrótica é o quadro responsável pelo pulo do gato deste caso: edema generalizado de instalação subaguda, proteinúria maciça ao sumário de urina e poucas hemácias. Em crianças, a causa mais comum é a doença de lesões mínimas, que cursa com perda importante de albumina na urina, redução da pressão oncótica e retenção de líquido intersticial — daí o edema marcado. A hipertensão e a hematúria grosseira não são características de rotina; a pressão arterial tende a ser normal ou apenas discretamente alterada. O sedimento urinário costuma mostrar proteinúria intensa, lipidúria possível e poucos elementos celulares, frequentemente apenas cilindros hialinos ou granulosos. O diagnóstico faz-se pela combinação clínica e laboratorial (proteinúria maciça/hipoalbuminemia/edema), e o tratamento inicial em pediatria costuma focar restrição de sal, diurese controlada e investigação etiológica, com corticoides na suspeita de lesão mínima primária.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência renal aguda (IRA) pode cursar com oligúria e retenção hídrica, mas o sumário de urina típico da IRA de origem tubular mostra células epiteliais tubulares e cilindros granulosos “lama” e não proteinúria maciça. Além disso, na IRA haveria alterações mais marcantes na creatinina e eletrólitos, e o quadro clínico costuma ser mais sugestivo de uremia/insuficiência aguda do que de um processo crônico de perda proteica com edema generalizado sem sinais de congestão.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerulonefrite difusa aguda (p. ex. pós‑estreptocócica) é quadro nefrítico: hipertensão, hematúria significativa (às vezes sangue “cola de café”), oligúria e sedimento ativo com cilindros hemáticos. A proteinúria, quando presente, costuma ser moderada, não massiva. No caso apresentado há proteinúria maciça e apenas cinco hemácias por campo, o que afasta o perfil nefrítico típico.

Alternativa C: INCORRETA. Kwashiorkor provoca edema por desnutrição proteica e pode cursar com aumento de permeabilidade capilar, mas a história nutricional, alterações cutâneas e de cabelo, e ausência de proteinúria maciça diferenciam. Na prática, o sumário de urina em kwashiorkor não traz proteinúria em grau nefrótico; portanto, apesar do edema, o contexto clínico não bate com o caso.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome nefrótica é a explicação clássica: edema generalizado por hipoalbuminemia, proteinúria maciça no exame de urina e sedimento com poucos hemácias e cilindros hialinos/granulosos. Em pediatria, a apresentação é bastante compatível com doença de lesões mínimas, com pressão arterial geralmente preservada e oligúria possível por redução do volume intravascular efetivo. Bater o olho: edema + proteinúria maciça = pensar em síndrome nefrótica.

Resposta: Alternativa D