Dica do autor: Diante de um quadro de abdome agudo hemorrágico em mulher em idade reprodutiva, devemos sempre pensar em gravidez ectópica! A paciente apresenta um choque hemorrágico (está descorada, hipotensa e taquicárdica), mas o sangramento vaginal foi discreto. Devemos, portanto, concluir que o sangramento está no interior da cavidade peritoneal, o que explica a dor pélvica intensa, com abdome distendido e doloroso.
A tríade clássica de sintomas de gravidez ectópica é sangramento vaginal, dor abdominal e atraso menstrual. O tratamento da gravidez ectópica pode ser expectante, medicamentoso (com metotrexato) ou cirúrgico. Segundo o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde (2022), os critérios para conduta expectante são: Pouca dor ou sangramento; Confiabilidade na gestante para seguimento; Nenhuma evidência de rotura tubária; Nível de BHCG <2.000 mUI/ml e em queda; Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detectável; Ausência de atividade cardíaca embrionária; Estabilidade hemodinâmica. Os critérios para uso do metotrexato são: Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia; Ausência de contraindicação médica para a terapia (enzimas hepáticas normais, hemograma e plaquetas normais); Gravidez ectópica íntegra; Ausência de atividade cardíaca embrionária; Massa ectópica <3,5cm; Níveis séricos de BHCG <5.000mUI/ml. Na ausência de critérios para conduta expectante ou medicamentosa, está indicada a conduta cirúrgica, preferencialmente por laparoscopia. A laparotomia exploradora deverá ser realizada em casos de gestação ectópica rôta com instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. A mola hidatiforme, ou doença trofoblástica gestacional, tem um quadro clínico que pode incluir sangramento vaginal no primeiro trimestre, tamanho uterino maior do que o esperado para a idade gestacional e eliminação de vesículas via vaginal. A mola pode causar um sangramento intenso, mas ele se exterioriza pela vagina. No caso apresentado, o sangramento exteriorizado foi discreto, incompatível com a repercussão hemodinâmica da paciente. O hipertireoidismo pode ser uma complicação da mola hidatiforme, pois o BHCG muito elevado ocupa os receptores de TSH. No entanto, esse não é o diagnóstico mais provável para o quadro da paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Um aborto retido não se apresenta com dor pélvica intensa nem sinais de abdome agudo com choque hemorrágico.

Alternativa C: INCORRETA. A placenta prévia é uma causa de hemorragia na segunda metade da gestação, cursando com sangramento indolor. Estamos diante de uma gestação inicial com abdome agudo e choque hemorrágico.

Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta um choque hemorrágico com abdome agudo, e o diagnóstico mais provável é uma gravidez ectópica rôta. Devido à instabilidade hemodinâmica, o tratamento deve ser laparotomia de emergência.

Resposta: Alternativa D.