Dica do autor: PALM-COEIN é a forma prática de classificar sangramentos uterinos anormais em mulheres em idade reprodutiva: PALM (causas estruturais — Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e COEIN (não estruturais — Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada). O pulo do gato na abordagem inicial é: sempre, sempre excluir gravidez antes de entrarmos na lista de causas. Isso porque gestação ectópica, ameaça de aborto, descolamento, mola e outras complicações podem se manifestar como sangramento prolongado e têm implicações imediatas de diagnóstico e manejo. O primeiro passo rápido e barato é o beta-hCG (teste de urina ou soro). Se positivo, a conduta muda: imagem e criterização do tipo de gestação; se negativo, aí sim vamos trabalhar a lista PALM-COEIN com história, exame físico e exames complementares (USG para causas estruturais, hemograma e provas de coagulação, investigação de ovulação, etc.). Bater o olho e saber: gravidez fica fora da classificação — e por isso precisa ser descartada antes de classificar como PALM-COEIN.

Alternativa A: INCORRETA. Miomatose (leiomiomas) está dentro do “L” de PALM — causa estrutural muito comum de sangramento uterino anormal. Miomas podem causar menorragia ou sangramento prolongado, mas o diagnóstico depende de imagem (ultrassonografia) e exame físico. Em uma paciente de 30 anos com 15 dias de sangramento, mioma é possível, mas não é a situação que deve ser descartada imediatamente antes de excluir gravidez; portanto, não é a resposta correta.

Alternativa B: INCORRETA. Coagulopatia faz parte do “C” de COEIN e é importante, sobretudo em adolescentes ou pacientes com história de sangramentos mucocutâneos, múltiplos episódios de menorragia desde a menarca, ou história familiar de distúrbio hemorrágico. Investiga-se com hemograma, tempo de sangramento e testes específicos. Ainda assim, não é a primeira coisa a excluir em uma mulher em idade reprodutiva com sangramento de 15 dias: a prioridade é excluir gravidez.

Alternativa C: CORRETA. Gravidez deve ser descartada de imediato — está fora da classificação PALM-COEIN e, se presente, muda completamente a conduta. O teste de gravidez (beta-hCG qualitativo/quantitativo) é o exame inicial obrigatório em qualquer mulher em idade fértil com sangramento anormal. Complicações gestacionais (ameça de aborto, aborto em curso, gestação ectópica, mola) são emergências obstétricas ou demandam condutas específicas, daí a necessidade de investigação imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Tumoração/malignidade corresponde ao “M” de PALM (malignidade/hiperplasia endometrial). Embora deva ser considerada em sangramentos atípicos, especialmente em mulheres mais velhas ou com fatores de risco, em uma mulher de 30 anos a probabilidade é menor e não é algo que se deva priorizar antes de excluir gravidez. A investigação de suspeita tumoral depende de imagem e, se indicado, biópsia/endometrial.

Resposta: Alternativa C