Dica do autor: Quando a angina ocorre em coronárias angiograficamente normais a gente está falando, na prática, de duas situações principais: disfunção microvascular (a chamada síndrome X ou angina microvascular) e angina vasospástica (Prinzmetal). No caso da microvascular o problema é nas pequenas arteríolas: há disfunção endotelial, remodelamento e aumento da resistência ao fluxo, com incapacidade de vasodilatar adequadamente frente ao aumento da demanda — ou seja, há isquemia mesmo sem placas nas artérias epicárdicas. Já a angina vasospástica decorre de espasmo transitório de um segmento epicárdico, costumando provocar dor em repouso, muitas vezes noturna. Clinicamente é importante saber que a microvascular é muito mais prevalente em mulheres e costuma manifestar-se frequentemente durante esforço, enquanto o vasospástico prefere o repouso. No manejo, o pulo do gato é individualizar: betabloqueadores reduzem frequência cardíaca e demanda — úteis na angina microvascular —; nitratos e antagonistas de cálcio aliviam sintomas, sendo estes últimos a base no vasospástico. Atenção: betabloqueadores não seletivos podem agravar vasospasmo e, portanto, são evitados quando a hipótese de vasospástico é forte.

Alternativa A: INCORRETA. A proposição I está incorreta ao afirmar que os sintomas ocorrem geralmente em repouso. Isso descreve melhor a angina vasospástica. A angina por disfunção microvascular, que é a forma que mais corresponde à angina com coronárias normais e mais prevalente em mulheres, costuma manifestar-se principalmente ao esforço, por falha das arteríolas em aumentar o fluxo quando a demanda sobe. A afirmação II também está correta, mas como I é imprecisa, a combinação I e II não está certa.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui a I volta a comprometer a opção: embora seja verdade que angina em coronárias normais é mais frequente em mulheres (parte verdadeira da I), o item I diz que os sintomas ocorrem geralmente em repouso ou sob estresse emocional — generalização equivocada. O estresse emocional pode precipitar espasmo coronariano, mas não é a apresentação típica da angina microvascular. O item III é aceitável, mas como I é falho, a combinação I e III não é correta.

Alternativa C: CORRETA. Os itens II e III estão corretos. II descreve bem a fisiopatologia da disfunção microvascular: aumento da resistência nas pequenas artérias e incapacidade de aumentar o fluxo coronariano frente à demanda, gerando isquemia apesar de artérias epicárdicas limpas. III também é verdadeiro na essência: betabloqueadores (principalmente os cardioseletivos) podem reduzir a frequência cardíaca e a demanda, ajudando na microvascular; nitratos e antagonistas do cálcio aliviam sintomas — e são a escolha principal no vasospástico. A nuance prática é evitar betabloqueadores não seletivos quando houver forte suspeita de vasoespasmo, pois podem piorar o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. A inclusão do item I torna essa opção errada. Nem sempre a angina em coronárias normais ocorre em repouso; essa afirmação mistura características de vasospástico e microvascular e generaliza demais. Por isso, a alternativa que traz I, II e III está incorreta.

Resposta: Alternativa C