Dica do autor: Em pacientes com diabetes e hipertensão de longa data, a função renal cronicamente reduzida é uma preocupação recorrente. No entanto, o dado-chave nesta questão é a piora aguda e rápida da função renal, com hipercalemia importante, diminuição do débito urinário, além de confusão mental — tudo isso ocorrendo sem sinais de sepse, infecção, desidratação ou uso de nefrotóxicos recentes.

O uso de inibidor da ECA (IECA) (no caso, enalapril) em um paciente com estenose bilateral de artérias renais (ou em rim único funcional com estenose) pode levar à redução crítica da pressão de filtração glomerular. Isso ocorre porque, na presença de estenose, o rim depende da vasoconstrição da arteríola eferente (mediada pela angiotensina II) para manter a pressão de filtração. Quando se bloqueia esse mecanismo com um IECA, a pressão no glomérulo cai acentuadamente, resultando em insuficiência renal aguda funcional.

O fato da creatinina ter melhorado após suspensão do IECA fortalece essa hipótese fisiopatológica. A ausência de leucócitos ou proteinúria no EAS, a ausência de hidronefrose no USG, e o fluxo reduzido nas artérias renais também contribuem para fechar o raciocínio de estenose significativa bilateral de artérias renais.

Alternativa A: INCORRETA. Não há sinais clínicos nem laboratoriais de infecção ou sepse. A melhora da função renal após suspensão do IECA aponta para outro mecanismo de injúria.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar de o paciente ser diabético e usar metformina, não há indícios de acidose metabólica grave nem descompensação diabética, e a melhora após retirada do IECA direciona para outra causa.

Alternativa C: CORRETA. O conjunto clínico é altamente sugestivo de estenose significativa bilateral das artérias renais com precipitação da lesão renal aguda pelo uso de IECA. A melhora após a suspensão da droga confirma o mecanismo funcional e reversível da lesão.

Alternativa D: INCORRETA. A glomerulonefrite rapidamente progressiva costuma cursar com hematúria, cilindros hemáticos e proteinúria significativa, o que não está presente aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Não há sinais clínicos de desidratação ou hipotensão. O paciente chegou hipertenso, com pulsos periféricos presentes e sem sinais de hipovolemia.

Resposta correta: Alternativa C