A síndrome dos ovários policísticos (SOP) representa uma condição endócrino-metabólica heterogênea que afeta pessoas em idade reprodutiva. Embora o nome destaque os ovários, a síndrome envolve alterações ovulatórias, hiperandrogenismo e, com frequência, resistência à insulina. Além disso, pode repercutir na saúde metabólica, cardiovascular, reprodutiva e psicológica.
Entretanto, nenhuma manifestação isolada confirma a SOP. Ciclos irregulares podem surgir por disfunções tireoidianas ou hiperprolactinemia, enquanto acne e hirsutismo também aparecem em outras condições hiperandrogênicas. Da mesma forma, a morfologia policística ao ultrassom pode ocorrer em pessoas sem a síndrome. Portanto, o médico deve integrar história clínica, exame físico e exames complementares, além de excluir causas alternativas.
O diagnóstico correto evita tanto o subdiagnóstico quanto a medicalização de achados isolados. Depois disso, o manejo deve considerar a queixa predominante, o desejo reprodutivo, os riscos metabólicos e as preferências da paciente. Assim, uma conduta orientada por objetivos substitui a busca por um tratamento único para todos os fenótipos.
Como diagnosticar a síndrome dos ovários policísticos?
Em adultas, a diretriz internacional de 2023 mantém os critérios de Rotterdam. Dessa forma, o diagnóstico exige pelo menos dois de três componentes, após a exclusão de outras causas:
- Disfunção ovulatória, geralmente manifestada por ciclos menstruais irregulares
- Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico
- Morfologia ovariana policística ao ultrassom ou, em situações apropriadas, elevação do hormônio anti-Mülleriano (AMH)
Contudo, quando a paciente apresenta ciclos irregulares e hiperandrogenismo, o médico não precisa solicitar ultrassonografia ovariana nem AMH para confirmar o diagnóstico. Essa abordagem reduz exames desnecessários e evita a supervalorização de alterações morfológicas.
Como reconhecer a disfunção ovulatória
A interpretação da irregularidade menstrual depende do tempo transcorrido desde a menarca. Nos primeiros anos após a menarca, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário pode produzir ciclos irregulares sem indicar doença. Por isso, a avaliação de adolescentes requer critérios mais rigorosos.
Em adultas, ciclos com intervalo superior a 35 dias, menos de oito ciclos por ano ou amenorreia sugerem disfunção ovulatória. Entretanto, ciclos aparentemente regulares não garantem ovulação. Quando a suspeita clínica persiste, a dosagem de progesterona na fase lútea pode ajudar a documentar anovulação.
Além disso, o profissional deve investigar o padrão ao longo do tempo. Uma alteração abrupta, sobretudo quando acompanha perda de peso, exercício intenso, estresse fisiológico ou sintomas sistêmicos, aponta para diagnósticos alternativos. Consequentemente, a história menstrual detalhada orienta melhor do que uma fotografia isolada do ciclo atual.
Como avaliar o hiperandrogenismo
O hirsutismo constitui o marcador clínico mais específico de hiperandrogenismo. Para quantificá-lo, o médico pode utilizar o escore de Ferriman-Gallwey modificado, embora etnia, métodos de depilação e percepção individual influenciem a avaliação. Por outro lado, acne e alopecia de padrão feminino, quando aparecem isoladamente, apresentam menor poder diagnóstico.
Além disso, sinais de virilização, como engrossamento rápido da voz, clitoromegalia, aumento acentuado da massa muscular ou progressão acelerada dos pelos, não combinam com a evolução habitual da SOP. Nessa situação, o clínico deve investigar com prioridade um tumor produtor de androgênios ou outra causa grave.
Para avaliar hiperandrogenismo bioquímico, recomenda-se medir testosterona total e livre com métodos de boa qualidade. Preferencialmente, o laboratório deve empregar espectrometria de massa para a testosterona total. Quando a dosagem direta de testosterona livre não oferece precisão adequada, o médico pode estimá-la pelo índice de androgênios livres ou pela testosterona livre calculada, utilizando também a globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG).
Se a testosterona não estiver elevada, a androstenediona e o sulfato de dehidroepiandrosterona podem acrescentar informação, embora tenham menor especificidade. Além disso, anticoncepcionais hormonais combinados elevam a SHBG e reduzem a produção androgênica. Portanto, esses medicamentos dificultam a interpretação laboratorial.
Quando a dosagem for indispensável, a equipe deve discutir a suspensão por pelo menos três meses e oferecer outro método contraceptivo durante esse período.
Qual é o papel do ultrassom e do AMH?
A ultrassonografia transvaginal oferece melhor resolução para avaliar a morfologia ovariana em adultas sexualmente ativas que consentem com a via. Com tecnologia adequada, a contagem de folículos por ovário representa o marcador ultrassonográfico preferencial.
A diretriz internacional considera morfologia policística a presença de 20 ou mais folículos em pelo menos um ovário. Quando a qualidade da imagem não permite contagem confiável, o volume ovariano igual ou superior a 10 mL ou a contagem de pelo menos dez folículos em uma única secção pode apoiar o critério.
Entretanto, o laudo deve informar a tecnologia utilizada, a via do exame, a contagem folicular, as dimensões ou o volume dos ovários e a presença de folículo dominante, corpo lúteo ou cisto. Além disso, o examinador deve considerar idade, uso de contraceptivos, fase do ciclo e antecedentes cirúrgicos.
Em adultas, o AMH pode substituir o ultrassom na definição da morfologia ovariana policística dentro do algoritmo diagnóstico. Contudo, o médico não deve utilizar AMH como teste diagnóstico isolado, nem combinar AMH e ultrassom para satisfazer o mesmo critério, pois essa prática aumenta o risco de sobrediagnóstico. Além disso, os pontos de corte dependem do método laboratorial e da população.
Em adolescentes, nem a ultrassonografia ovariana nem o AMH apresentam especificidade suficiente. Assim, o diagnóstico nessa faixa etária exige irregularidade menstrual persistente, definida conforme o tempo pós-menarca, e hiperandrogenismo clínico ou bioquímico, depois da exclusão de outras causas.
Quando a adolescente apresenta apenas um componente, a equipe pode classificá-la como pessoa com risco aumentado e reavaliá-la posteriormente.
Quais diagnósticos diferenciais devem ser excluídos?
A SOP constitui um diagnóstico de exclusão. Portanto, a investigação inicial deve contemplar condições frequentes que reproduzem anovulação ou hiperandrogenismo. Em geral, o médico solicita:
- Teste de gravidez quando houver possibilidade de gestação
- Hormônio estimulante da tireoide para avaliar disfunção tireoidiana
- Prolactina para excluir hiperprolactinemia
- 17-hidroxiprogesterona matinal na fase folicular para rastrear hiperplasia adrenal congênita não clássica
Além disso, a apresentação clínica pode indicar exames adicionais. Amenorreia associada a baixos níveis de estradiol, por exemplo, exige avaliação de insuficiência ovariana primária ou amenorreia hipotalâmica funcional. Já sinais cushingoides justificam investigação para síndrome de Cushing.
Por sua vez, virilização, início súbito ou progressão rápida do hiperandrogenismo exigem dosagem imediata de androgênios e investigação de neoplasia ovariana ou adrenal. Embora a intensidade da elevação hormonal ajude, nenhum ponto de corte exclui ou confirma tumor de forma absoluta. Logo, o médico deve interpretar o resultado em conjunto com a velocidade de evolução e o quadro clínico.
O que avaliar depois do diagnóstico?
Depois de confirmar a SOP, a consulta deve ir além dos ciclos e dos pelos. A síndrome se associa a maior risco de alterações glicêmicas, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono, hiperplasia endometrial e sofrimento psicológico. Consequentemente, uma avaliação abrangente permite identificar riscos modificáveis.
Avaliação cardiometabólica
O profissional deve medir a pressão arterial e obter o perfil lipídico no diagnóstico, independentemente do índice de massa corporal. Além disso, deve avaliar o estado glicêmico no momento do diagnóstico e repeti-lo a cada um a três anos, conforme os fatores de risco individuais.
O teste oral de tolerância à glicose com 75 g apresenta maior acurácia para detectar disglicemia na SOP. Entretanto, quando ele não estiver disponível, glicemia de jejum e hemoglobina glicada podem servir como alternativas, embora percam sensibilidade.
Por outro lado, dosagens rotineiras de insulina não oferecem utilidade clínica suficiente e não devem guiar o diagnóstico ou o acompanhamento habitual.
Saúde endometrial, sono e saúde mental
A exposição endometrial prolongada ao estrogênio sem oposição aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Apesar disso, o risco absoluto de câncer permanece baixo, e as diretrizes não recomendam rastreamento ultrassonográfico rotineiro em pacientes assintomáticas.
Em contrapartida, amenorreia prolongada, sangramento uterino anormal ou espessamento endometrial requerem avaliação direcionada.
Além disso, o médico deve perguntar sobre ronco, sono não reparador e sonolência diurna, pois a SOP aumenta a frequência de apneia obstrutiva do sono independentemente do peso. Da mesma forma, deve rastrear depressão, ansiedade, transtornos alimentares, insatisfação corporal e impacto na qualidade de vida. Afinal, esses fatores interferem na adesão e no bem-estar tanto quanto as manifestações hormonais.
Como manejar a síndrome dos ovários policísticos?
O manejo começa com uma decisão compartilhada. Primeiramente, o médico deve identificar se a prioridade envolve regularidade menstrual, proteção endometrial, hirsutismo, acne, saúde metabólica ou gestação. Em seguida, deve combinar intervenções compatíveis com essa meta e revisar periodicamente a resposta.
Mudanças no estilo de vida
Todas as pacientes podem se beneficiar de alimentação saudável, atividade física regular, sono adequado e redução do comportamento sedentário. No entanto, nenhuma composição dietética específica mostrou superioridade consistente para todas as pessoas com SOP. Portanto, o plano deve respeitar preferências, cultura, orçamento e condições clínicas.
Para pacientes com excesso de peso, uma redução modesta pode melhorar parâmetros metabólicos, regularidade menstrual e ovulação. Contudo, o atendimento não deve condicionar todos os benefícios ao emagrecimento. Mesmo sem perda ponderal, atividade física e alimentação equilibrada favorecem a saúde.
Além disso, a equipe deve evitar estigma relacionado ao peso e investigar transtornos alimentares antes de prescrever restrições intensas.
Irregularidade menstrual e proteção endometrial
Quando a paciente não deseja engravidar, os contraceptivos hormonais combinados costumam representar a primeira opção farmacológica para ciclos irregulares e hiperandrogenismo. Eles suprimem a produção ovariana de androgênios, elevam a SHBG e oferecem proteção endometrial.
Entretanto, o prescritor deve avaliar contraindicações ao estrogênio, risco tromboembólico, tabagismo, hipertensão e preferências contraceptivas.
Se a paciente não puder ou não quiser usar estrogênio, progestagênios cíclicos podem induzir sangramento de privação e proteger o endométrio. Além disso, contraceptivos somente com progestagênio ou sistema intrauterino com levonorgestrel oferecem alternativas, conforme a necessidade de contracepção e o perfil clínico.
Hirsutismo e acne
Os contraceptivos combinados também constituem tratamento inicial para hirsutismo e acne quando não há desejo gestacional. Como o ciclo de crescimento do pelo responde lentamente, a paciente geralmente precisa aguardar cerca de seis meses para avaliar o benefício.
Enquanto isso, laser, luz intensa pulsada, eletrólise e métodos mecânicos podem complementar a terapia. Se a resposta permanecer insuficiente após pelo menos seis meses, o médico pode considerar um antiandrogênio, como a espironolactona.
Contudo, antiandrogênios podem causar efeitos fetais em uma gestação masculina. Portanto, a paciente precisa utilizar contracepção eficaz durante o tratamento.
Metformina e manejo metabólico
A metformina atua principalmente sobre desfechos metabólicos. Assim, ela pode beneficiar adultas com SOP e índice de massa corporal igual ou superior a 25 kg/m², sobretudo na presença de resistência metabólica, intolerância à glicose ou risco elevado de diabetes. Além disso, pode ajudar na regularidade menstrual quando o contraceptivo combinado não for aceito, tolerado ou indicado.
Entretanto, a metformina não substitui automaticamente o contraceptivo combinado no tratamento de hirsutismo. Para melhorar a tolerabilidade, o médico deve iniciar com dose baixa, aumentar gradualmente e considerar formulação de liberação prolongada.
Além disso, o uso prolongado pode reduzir a vitamina B12, especialmente em grupos de risco. Portanto, a avaliação periódica pode ser pertinente.
Fármacos antiobesidade, inclusive agonistas do receptor de GLP-1, podem integrar o tratamento de pessoas com SOP conforme as indicações gerais para manejo do peso. Contudo, o profissional deve discutir efeitos adversos, necessidade de contracepção durante o uso de alguns agentes, custo, possível tratamento prolongado e recuperação ponderal após a suspensão.
Infertilidade anovulatória
Antes de induzir a ovulação, a equipe deve avaliar fatores adicionais de infertilidade e otimizar as condições pré-concepcionais. Isso inclui controle glicêmico e pressórico, revisão de medicamentos, suplementação de ácido fólico, atualização vacinal, cessação do tabagismo e avaliação do parceiro.
Além disso, a investigação tubária deve considerar a história clínica e a estratégia terapêutica.
Para infertilidade anovulatória sem outros fatores, o letrozol representa a primeira opção farmacológica para indução da ovulação. Em comparação com o citrato de clomifeno, ele aumenta as taxas de ovulação, gravidez clínica e nascimento vivo em pacientes com SOP.
Entretanto, a prescrição deve respeitar as regras regulatórias locais e excluir gestação antes do início.
Quando o letrozol falha ou não pode ser utilizado, citrato de clomifeno, metformina ou a combinação de ambos podem integrar a estratégia, conforme o caso. Posteriormente, gonadotrofinas ou cirurgia ovariana laparoscópica podem servir como opções de segunda linha.
Por fim, a fertilização in vitro oferece uma alternativa quando os tratamentos prévios não funcionam ou quando existe outra indicação. Como pacientes com SOP apresentam maior risco de síndrome de hiperestimulação ovariana, o protocolo deve priorizar estratégias de prevenção.
Como organizar o acompanhamento?
A SOP acompanha diferentes fases da vida e pode mudar de expressão clínica. Por isso, o seguimento deve revisar objetivos, sintomas, peso sem abordagem estigmatizante, pressão arterial, risco glicêmico, perfil lipídico e saúde mental.
Além disso, o médico deve reavaliar a necessidade de proteção endometrial e perguntar sobre os planos reprodutivos.
Durante o acompanhamento, alguns pontos merecem atenção:
- Reavaliar a resposta e a tolerabilidade aos medicamentos
- Confirmar contracepção eficaz durante o uso de antiandrogênios
- Repetir a avaliação glicêmica em um a três anos conforme o risco
- Investigar sangramento uterino anormal ou amenorreia prolongada
- Rastrear sintomas de depressão, ansiedade e apneia do sono
- Revisar o desejo de gestação e iniciar cuidado pré-concepcional quando indicado
Finalmente, uma comunicação clara reduz a frustração. A SOP não possui uma intervenção única que elimine todas as manifestações. Entretanto, o tratamento orientado por prioridades consegue controlar sintomas, reduzir riscos e apoiar os objetivos reprodutivos.
Portanto, o melhor plano combina evidências, acompanhamento longitudinal e decisão compartilhada.
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Referências bibliográficas
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