Dica do autor: Na miastenia gravis o problema é a transmissão neuromuscular: autoanticorpos contra o receptor nicotínico de acetilcolina no final motor levam a fraqueza fatigável. Assim, qualquer fármaco que reduza a liberação de acetilcolina ou diminua a excitabilidade da placa motora pode precipitar piora de força e até insuficiência respiratória. Entre os tocolíticos, os mecanismos são distintos — agonistas beta-2 aumentam o AMPc intracelular no músculo uterino; antagonistas do receptor de ocitocina bloqueiam a ação da ocitocina; AINES inibem a síntese de prostaglandinas; o sulfato de magnésio atua como bloqueador da transmissão neuromuscular ao reduzir a liberação de acetilcolina e a excitabilidade das fibras musculares. O pulo do gato é lembrar que, na miastenia, magnésio é problemático: pode precipitar bloqueio neuromuscular severo. Portanto, para escolher tocolítico no paciente míastênico, prefira agentes que não interfiram com a junção neuromuscular e use com cautela se houver comorbidades maternas (taquicardia, cardiopatia, alterações glicêmicas ou risco fetal específico).

Alternativa A: INCORRETA. Terbutalina é um agonista beta-2 adrenérgico usado como tocolítico. Não é formalmente contraindicada na miastenia gravis por mecanismo de bloqueio da transmissão neuromuscular — seu efeito é sobre o músculo liso uterino via AMPc — mas exige cautela por efeitos cardiovasculares maternos (taquicardia, hipotensão reflexa, hiperglicemia) e risco de edema pulmonar. Na prática, em paciente míastênica é uma opção possível quando bem monitorada, portanto não é a alternativa que responde à questão.

Alternativa B: INCORRETA. Atosibana é um antagonista do receptor de ocitocina que inibe as contrações uterinas. Tem ação seletiva sobre o útero e não prejudica a transmissão neuromuscular, sendo uma escolha apropriada em situações em que se quer evitar fármacos que afetem a placa motora. Não é contraindicado na miastenia gravis.

Alternativa C: INCORRETA. Indometacina, um AINE que inibe a síntese de prostaglandinas, é usado como tocolítico em gestação precoce (geralmente antes de 32 semanas) por risco de fechamento prematuro do ducto arterioso fetal após esse período. Seu mecanismo não envolve bloqueio da transmissão neuromuscular, portanto não é contraindicado na miastenia gravis. Deve-se monitorar o feto quanto ao ductus e ao líquido amniótico.

Alternativa D: CORRETA. Sulfato de magnésio é contraindicado na miastenia gravis. Magnésio reduz a liberação de acetilcolina na placa motora e diminui a excitabilidade dos receptores pós-sinápticos, potenciando o bloqueio neuromuscular — isso pode levar a agravamento da fraqueza, até paralisia respiratória. Por isso, em pacientes míastênicos o uso de magnésio deve ser evitado sempre que possível.

Alternativa E: INCORRETA. Oxiprenalina (um agonista adrenérgico com efeito tocolítico) atua de modo semelhante à terbutalina. Também não está formalmente contraindicada na miastenia gravis por afetar a junção neuromuscular; contudo, tem os mesmos alertas cardiovasculares e metabólicos dos beta-2 agonistas. Portanto, não é a resposta correta para a proibição no contexto da miastenia.

Resposta: Alternativa D