Dica do autor: O metotrexato é um antimetabólito amplamente utilizado no tratamento de doenças reumatológicas, como a artrite reumatoide, devido à sua eficácia e perfil de segurança aceitável. No entanto, uma das complicações pulmonares mais graves associadas ao uso desse fármaco é a pneumonite induzida por metotrexato, que pode surgir em qualquer momento do tratamento, independentemente da dose cumulativa, e mesmo em pacientes que toleravam bem o medicamento previamente. A pneumonite por metotrexato é uma condição de hipersensibilidade imunomediada, caracterizada clinicamente por dispneia progressiva, tosse seca, febre baixa e, frequentemente, hipoxemia. O exame físico revela estertores crepitantes bibasais, e os exames de imagem mostram padrão intersticial difuso, muitas vezes com opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada. O lavado broncoalveolar com predomínio linfocitário reforça o diagnóstico, especialmente após exclusão de causas infecciosas. A conduta padrão consiste na suspensão imediata do metotrexato e início de corticoterapia sistêmica, com prednisona em dose alta, geralmente 1 mg/kg/dia, com resposta clínica variável. A melhora costuma ocorrer em dias a semanas, embora alguns casos evoluam para fibrose pulmonar irreversível. A reintrodução do metotrexato, quando considerada, deve ser feita com extrema cautela e após avaliação multidisciplinar.

Alternativa A: CORRETA. Diante de forte suspeita de pneumonite por metotrexato, com exclusão de infecção ativa e achados típicos na TC e no lavado broncoalveolar, a conduta mais apropriada é suspender imediatamente o metotrexato e iniciar corticoterapia sistêmica em altas doses, geralmente com prednisona. Essa abordagem é essencial para conter o processo inflamatório e evitar progressão para fibrose pulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de antagonistas de leucotrienos, como montelucaste, está indicado em asma e rinite alérgica, e não tem papel estabelecido no tratamento da pneumonite induzida por metotrexato. Além disso, manter o metotrexato é inadequado em um quadro sugestivo de toxicidade pulmonar por esse agente.

Alternativa C: INCORRETA. Os inibidores da ECA não têm eficácia comprovada no controle da inflamação pulmonar induzida por fármacos. A oxigenoterapia pode ser usada como suporte, mas não trata o processo patológico de base. Portanto, essa conduta não aborda adequadamente a causa do problema.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a dose do metotrexato e iniciar antibiótico empírico não é apropriado neste contexto. O quadro clínico e laboratorial é compatível com toxicidade pulmonar não infecciosa, e manter o fármaco pode agravar a lesão pulmonar. O antibiótico só teria indicação se houvesse forte suspeita de infecção.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia pulmonar é um exame invasivo e geralmente reservado para casos em que há dúvida diagnóstica significativa, o que não é o caso aqui, dada a combinação clássica de sintomas, tempo de uso do metotrexato, exclusão de infecção e padrão de imagem compatível. A intervenção terapêutica não deve ser postergada.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.