Dica do autor: Em pacientes com insônia de manutenção associada a sintomas depressivos leves, é importante considerar medicações que atuem tanto na regulação do sono quanto no humor, mas que respeitem as limitações clínicas individuais. Quando há disfunção hepática leve a moderada, mesmo que apenas detectada laboratorialmente, fármacos com metabolismo hepático intenso ou risco conhecido de hepatotoxicidade devem ser evitados. A agomelatina, embora tenha ação antidepressiva e agonista dos receptores de melatonina MT1 e MT2, é sabidamente hepatotóxica, com exigência de monitoramento hepático rigoroso e contraindicação formal em pacientes com elevações de transaminases acima do limite normal. Já o ramelteon, embora não esteja disponível no Brasil, é um agonista seletivo de MT1 e MT2, com baixo risco de hepatotoxicidade e não requer monitoramento hepático rotineiro, sendo uma opção mais segura nesse perfil de paciente. Em contrapartida, a melatonina exógena, embora de ação limitada em quadros mais complexos, pode ser considerada, principalmente em doses fisiológicas (geralmente até 5 mg). Antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, não devem ser a primeira escolha neste cenário, pois possuem perfil anticolinérgico intenso e metabolismo hepático relevante, com risco aumentado de efeitos adversos, especialmente em idosos.

Alternativa A: INCORRETA. A agomelatina, apesar de ser um fármaco interessante do ponto de vista farmacológico – por combinar efeito antidepressivo com ação melatoninérgica –, não deve ser utilizada em pacientes com elevação de transaminases, como é o caso desta paciente. Os níveis de AST e ALT já se encontram acima do limite superior normal, o que representa uma contraindicação relativa importante ao seu uso, devido ao risco de hepatotoxicidade grave. Portanto, essa conduta é inadequada.

Alternativa B: CORRETA. A conduta mais apropriada, diante da elevação das transaminases e da necessidade de manejo da insônia, é evitar a agomelatina e considerar o ramelteon como uma alternativa mais segura. O ramelteon atua seletivamente nos receptores MT1 e MT2, com metabolismo hepático menos impactante e baixa hepatotoxicidade relatada. Embora não esteja disponível no Brasil, a alternativa descreve corretamente a melhor conduta em termos teóricos para este perfil clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A melatonina exógena, por ser de venda livre e ter um bom perfil de segurança, poderia até ser considerada. No entanto, a dose de 10 mg é exagerada e não é recomendada rotineiramente, principalmente em idosos ou pacientes com alterações hepáticas. Doses entre 1 e 5 mg são mais bem estudadas e seguras. Além disso, apesar de ser relativamente segura para o fígado, não se pode afirmar categoricamente que ela não tenha nenhum impacto hepático, especialmente em doses elevadas. Assim, essa conduta não é adequada.

Alternativa D: INCORRETA. O uso combinado de ramelteon com agomelatina não é recomendado. Além de não haver evidências robustas que justifiquem essa associação, há potencial sobreposição de efeitos e, principalmente, risco aumentado de toxicidade hepática devido ao uso da agomelatina, mesmo em associação. Portanto, essa conduta não é segura nem indicada.

Alternativa E: INCORRETA. Embora os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, tenham efeito sedativo e sejam usados em algumas situações específicas de insônia com dor crônica, eles não são recomendados como primeira escolha em pacientes idosos ou com alterações hepáticas. O seu metabolismo hepático é extenso, com risco aumentado de efeitos adversos anticolinérgicos, como confusão, constipação e hipotensão postural. Portanto, essa opção também é inadequada.

Resposta: Alternativa B

Referências

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.