Dica do autor: Em câncer de mama, dois componentes anatômicos costumam “denunciar” a doença no exame físico: os ligamentos de Cooper e as cadeias linfonodais. Os ligamentos de Cooper são condensações fibrosas que fixam a glândula à derme; quando sofrem invasão tumoral e fibrose, encurtam e tracionam a pele, gerando retrações/sulcos que se acentuam em manobras como a elevação dos braços. Além disso, a obstrução da drenagem linfática dérmica pelo tumor causa linfedema da pele e, como a pele fica “presa” por esses ligamentos, forma-se o aspecto em “casca de laranja” (peau d’orange), clássico das neoplasias mamárias avançadas.

No tocante à disseminação linfonodal, a maior parte da linfa da mama (sobretudo dos quadrantes laterais) drena para os linfonodos axilares — em especial o grupo peitoral (anterior) —, progredindo aos níveis I–III e, finalmente, ao tronco linfático subclávio. Já a porção medial comunica-se com a cadeia paraesternal (torácica interna), o que explica metástases para linfonodos áxilo-paraesternais e até contralaterais por anastomoses. Esse padrão anatômico é exatamente o que sustenta os achados de linfonodomegalia axilar em carcinomas ductais invasivos como o deste caso. Em suma: retração cutânea decorre de infiltração dos ligamentos de Cooper, peau d’orange de linfedema dérmico; e a principal via linfática de disseminação é a axilar, com participação paraesternal conforme o quadrante envolvido.

Alternativa A: CORRETA. Há infiltração/fibrose dos ligamentos de Cooper, o que encurta e traciona a pele, gerando retração e contribuindo para o aspecto de casca de laranja quando há linfedema dérmico; paralelamente, a disseminação linfática principal se dá para a cadeia axilar (grupo peitoral e demais níveis), compatível com a linfonodomegalia axilar do caso.

Alternativa B: INCORRETA. O acometimento do peitoral maior pode acontecer em doença avançada (fixação ao leito), mas não explica por si retração cutânea típica — que é mecanismo dos ligamentos de Cooper. E disseminação venosa por veia torácica lateral não é a via principal; o tráfego preferencial é linfático, sobretudo axilar e paraesternal.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução de ductos lactíferos pode dar ectasia/descarga papilar, mas não explica a peau d’orange (que é linfática) nem a linfonodomegalia axilar típica do carcinoma invasivo. Vasos intercostais posteriores (aórticos) não são a via de disseminação predominante nesse contexto, que é linfática.

Alternativa D: INCORRETA. Compressão de nervos intercostais pode gerar dor atípica, porém não provoca retração cutânea (ligamentos de Cooper) nem linfonodomegalia axilar — que dependem da invasão estromal/linfática. A fáscia peitoral pode ser invadida em estágios avançados, mas não é o mecanismo principal dos sinais cutâneos deste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Tecido adiposo subcutâneo pode estar endurecido por desmoplasia, mas o sinal de retração é dos ligamentos de Cooper; e a drenagem linfática não se faz “direto” para linfonodos cervicais anteriores. O primeiro relé clássico é axilar (e paraesternal, conforme o quadrante).

Resposta: Alternativa A

Referências
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomia orientada para a clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. (Ligamentos de Cooper e retração cutânea; peau d’orange por linfedema dérmico; vias de drenagem para axilares e paraesternais).
Sobotta J. Atlas de Anatomia Humana (Johannes Sobotta). Guanabara Koogan. (Pranchas da mama e axila: ligamentos de Cooper, planos cutâneos e cadeias linfáticas axilares/paraesternais).