Dica do autor: a resposta correta é a alternativa C. A azatioprina é um imunossupressor antimetabólito amplamente utilizado em transplantes hepáticos, geralmente em associação com corticosteroides. No entanto, em alguns pacientes, pode ocorrer hepatotoxicidade insidiosa, manifestando-se por elevação progressiva das transaminases e achados de hepatite crônica na biópsia, mesmo na ausência de sinais de rejeição aguda. Nessas situações, a substituição da azatioprina por outro imunossupressor com menor potencial hepatotóxico, como o micofenolato mofetil, é a conduta mais apropriada. O micofenolato tem um mecanismo de ação distinto (inibição da inosina monofosfato desidrogenase) e é considerado mais seguro em pacientes com toxicidade hepática induzida por azatioprina, mantendo eficácia imunossupressora adequada sem agravar a lesão hepática.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de azatioprina em um contexto de possível hepatotoxicidade é contraindicado, pois pode piorar ainda mais a função hepática.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o tacrolimo seja um potente imunossupressor, sua introdução deve ser reservada para casos com suspeita de rejeição, o que foi descartado pela biópsia. Além disso, ele possui seu próprio perfil de toxicidade (nefrotoxicidade, neurotoxicidade).

Alternativa C: CORRETA. Substituir a azatioprina por micofenolato mofetil é uma estratégia bem reconhecida em pacientes com toxicidade hepática. O micofenolato é eficaz e apresenta menor risco de lesão hepática.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a dose de prednisona poderia comprometer o controle imunológico e não é indicado quando há evidência de inflamação hepática, ainda que sem rejeição.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia não evidenciou sinais de infecção viral, e a indicação de antivirais deve ser baseada em sorologias ou testes moleculares específicos, o que não foi mencionado no caso.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Abbas, A. K., Lichtman, A. H., & Pillai, S. (2021). Imunologia celular e molecular. 10ª ed. Elsevier.
• Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2019
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023
• Katzung BG, Trevor AJ. Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2021.