Dica do Autor: A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma forma severa de lesão renal, caracterizada por perda acelerada da função renal ao longo de semanas ou meses. No contexto de lúpus eritematoso sistêmico (LES), a GNRP geralmente reflete uma atividade intensa da nefrite lúpica, sendo associada às classes proliferativas de nefrite (classes III e IV segundo a classificação da Sociedade Internacional de Nefrologia/Renal Pathology Society). Estas formas proliferativas apresentam infiltração inflamatória e destruição estrutural dos glomérulos, frequentemente com formação de crescentes. 

A síndrome nefrítica é clinicamente marcada por hematúria glomerular, que se caracteriza no sumário de urina com hemoglobina presente, numerosas hemácias e - principalmente - a presença de cilindros hemáticos, cuja presença é definidora de hematúria glomerular (apesar de não ser frequentemente encontrado nesses casos! É aquela coisa… A presença ajuda, mas a ausência não afasta!). 

A proteinúria pode estar presente em graus variáveis nesse caso, mas não costuma ser o achado dominante. Frequentemente encontramos uma proteinúria significativa, porém subnefrótica. A variante de nefrite lúpica que costumam se apresentar com proteinúria significativa é a classe V, que pode vir sozinha ou acompanhada das classes proliferativas III e IV. Uma proteinúria de ++ a +++ seria compatível com o quadro clínico em questão. 

A avaliação do sumário de urina é fundamental no diagnóstico diferencial das doenças renais, permitindo identificar características específicas de cada patologia:

• Glomerulonefrite lúpica/GNRP: proteinúria, hematúria e cilindros hemáticos.

• Necrose tubular aguda (NTA): cilindros granulosos, células epiteliais tubulares.

• Nefrite intersticial aguda (NIA): leucocitúria, presença de eosinófilos urinários.

• Infecção urinária: leucocitúria, nitrito positivo, bactérias.

Portanto, o padrão urinário apresentado pela paciente no caso clínico – proteinúria presente, hematúria e cilindros hemáticos – é altamente sugestivo de GNRP no contexto de LES. Esses achados devem levar à rápida confirmação diagnóstica e início do tratamento com pulsoterapia, uma vez que o atraso na intervenção pode resultar em insuficiência renal terminal.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de eosinófilos urinários e leucocitúria é mais associada a nefrite intersticial aguda (NIA), que geralmente é secundária a reações de hipersensibilidade, como ao uso de medicamentos. Este achado não é característico de GNRP no contexto de LES, já que o envolvimento predominante é glomerular e não intersticial.

Alternativa B: CORRETA. Conforme discutido na Dica do Autor, estes são achados típicos de glomerulonefrites proliferativas graves.

Alternativa C: INCORRETA. Leucocitúria significativa, nitrito positivo e bactérias são achados sugestivos de infecção urinária. Embora pacientes com LES possam ter maior predisposição a infecções devido à imunossupressão, esta descrição não é compatível com GNRP, que envolve predominantemente lesão glomerular e não infecciosa.

Alternativa D: INCORRETA. A densidade urinária fixa, presença de células epiteliais tubulares e cilindros granulosos são típicos de necrose tubular aguda (NTA). A NTA é geralmente secundária a isquemia ou nefrotoxinas, e não está associada diretamente à lesão glomerular observada na nefrite lúpica.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a proteinúria moderada e a hematúria discreta possam ser vistas em doenças renais leves, a descrição não reflete a gravidade do quadro da paciente, que apresenta GNRP com lesão glomerular ativa. Os cilindros hialinos são inespecíficos e não indicam atividade inflamatória glomerular.

Resposta correta: B