Dica do autor: A compreensão da fisiologia do ciclo menstrual, em especial da fase lútea, é essencial para interpretar casos de infertilidade com alterações endometriais. O ciclo menstrual é dividido em duas fases principais: fase folicular (ou proliferativa) e fase lútea (ou secretora), separadas pela ovulação. Durante a fase folicular, o estrógeno promove a proliferação do endométrio, espessando-o e tornando-o receptivo à futura ação da progesterona. Após a ovulação, o corpo lúteo passa a secretar progesterona, hormônio responsável por transformar esse endométrio proliferativo em um endométrio secretor, que é morfologicamente e funcionalmente apto para a implantação embrionária. A fase lútea inadequada, muitas vezes associada à produção insuficiente de progesterona, pode comprometer essa transformação secretora. Nesses casos, mesmo que a ovulação ocorra e o ciclo seja aparentemente regular, o endométrio não se desenvolve de forma apropriada para suportar a implantação, resultando em infertilidade. O achado de endométrio fino e hiperecogênico, com baixa vascularização e espessura de apenas 5 mm no 21º dia do ciclo (momento esperado de fase secretora), junto com níveis baixos de progesterona, são indicativos claros de um déficit na fase lútea. Esse diagnóstico deve ser considerado sempre que houver infertilidade com ovulação preservada, mas com falha de implantação embrionária.

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de estrogênio afetaria a fase proliferativa, impedindo o espessamento inicial do endométrio. No entanto, a paciente apresenta ciclos regulares, o que sugere que há ovulação e produção estrogênica adequada na fase folicular. O problema aqui está na fase lútea, e não na ação estrogênica inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de LH poderia comprometer a ovulação, mas a paciente tem ciclos regulares, o que sugere que a ovulação ocorre. Além disso, a vascularização endometrial depende mais da ação da progesterona, e não diretamente do LH. Portanto, essa alternativa não explica adequadamente o achado do endométrio fino e hiperecogênico com baixa vascularização na fase lútea.

Alternativa C: CORRETA. A progesterona é o hormônio chave da fase lútea. Ela transforma o endométrio de um padrão proliferativo para um padrão secretor, receptivo à implantação. Níveis baixos de progesterona no 21º dia do ciclo indicam falha na transformação secretora, o que justifica o endométrio fino, hiperecogênico e sem vascularização. Esse padrão não é compatível com um endométrio preparado para a nidação embrionária, contribuindo para a infertilidade.

Alternativa D: INCORRETA. O excesso de progesterona na fase folicular é um evento fisiologicamente incomum. Além disso, a fase folicular é dominada pela ação do estrógeno, e níveis elevados de progesterona nesse período indicariam uma disfunção hormonal muito rara. Essa alternativa não tem base fisiológica consistente e não explica os achados da paciente.

Alternativa E: INCORRETA. A inibina é produzida pelas células da granulosa e sua principal função é inibir a secreção de FSH, atuando na autorregulação do eixo. Não há evidência de que a inibina atue diretamente na decidualização do endométrio, que é um processo mediado primariamente pela progesterona. Portanto, essa alternativa está conceitualmente equivocada.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
• Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
• Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
• Martin KA, Barbieri RL. Endocrinology of the female reproductive system. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.