Dica do autor: A menarca é o marco final da maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO), que começa a se ativar progressivamente na puberdade. A ausência de menarca (amenorreia primária), especialmente quando associada à ausência de caracteres sexuais secundários (como desenvolvimento mamário e presença de pelos pubianos), levanta suspeitas de hipogonadismo, que pode ser de causa central (hipotalâmica ou hipofisária) ou periférica (ovariana). A diferenciação entre as duas formas passa pela avaliação dos níveis de FSH e LH. Quando esses hormônios estão aumentados, o quadro é compatível com hipogonadismo hipergonadotrófico, indicando que a hipófise está funcionando normalmente, mas os ovários não respondem — ou seja, há uma falência ovariana.

Esse tipo de falência pode ser congênito, como ocorre na disgenesia gonadal, cujo exemplo clássico é a síndrome de Turner (45,X0), ou pode ser adquirido. Na síndrome de Turner, os ovários são substituídos por tecido fibroso (ovários em fita), incapazes de produzir estradiol e inibina. Com isso, há perda do feedback negativo sobre o eixo HHO, levando à elevação de FSH e LH. A ausência de resposta à administração de GnRH exógeno reforça que o problema não está no hipotálamo nem na hipófise, mas nos ovários — ou seja, uma falência gonadal primária.

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A presença de genitália externa feminina, útero hipoplásico, ovários atróficos, estatura elevada e ausência de pelos pubianos e axilares reforçam esse diagnóstico, pois o estradiol é essencial para o desenvolvimento das mamas, e os androgênios (derivados da teca ovariana e da adrenal) participam da pilificação sexual.

Alternativa A: INCORRETA. A amenorreia hipotalâmica funcional está associada à inibição central do GnRH (por exemplo, em atletas, estresse ou baixo peso) e cursa com FSH e LH baixos, o que não é o caso da paciente, que apresenta níveis elevados dessas gonadotrofinas.

Alternativa B: CORRETA. O quadro é típico de falência ovariana primária: FSH e LH elevados, estrogênio muito baixo, ausência de resposta ao GnRH e ovários pequenos sem folículos. A perda do feedback negativo explica os altos níveis de gonadotrofinas.

Alternativa C: INCORRETA. O hipogonadismo hipogonadotrófico é caracterizado por baixa produção de FSH e LH, o que não se observa nesse caso. Portanto, essa alternativa não condiz com os achados laboratoriais.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência isolada de progesterona não explica a ausência de caracteres sexuais secundários, nem os níveis elevados de gonadotrofinas. A progesterona é produzida após a ovulação, e sua deficiência isolada não causaria amenorreia primária com esse perfil hormonal.

Alternativa E: INCORRETA. A inibina B, produzida pelas células da granulosa, atua inibindo a secreção de FSH, mas não suprime o LH. Além disso, a produção aumentada de inibina não justificaria níveis elevados de FSH e LH, como no caso em questão. Portanto, a fisiopatologia dessa alternativa está incorreta.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
• Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
• Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
• Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2009;360(6):606-614.