Dica do autor: Na primeira metade da gestação, as principais causas de sangramento vaginal são o abortamento e a gestação ectópica. A doença trofoblástica também pode ser causa de sangramento vaginal. Vamos revisar os dois principais:

1. Abortamento
O abortamento consiste na interrupção de uma gestação com idade gestacional (IG) inferior a 20-22 semanas ou quando o feto tem peso inferior a 500 gramas, sendo provocado ou espontâneo. Pode ser dividido entre os que cursam com o colo uterino fechado e os que cursam com o colo aberto.

1.1 Abortamentos que cursam com colo uterino fechado
• Ameaça de abortamento: colo fechado, dor e sangramento geralmente discretos, com presença de BCF ao exame ultrassonográfico. A conduta nesses casos é expectante, com seguimento de rotina no pré-natal.
• Abortamento completo: colo fechado, sangramento ausente ou discreto residual. Ao USG, ausência de embrião e restos embrionários. Como já houve saída de todo o material, não é necessário esvaziamento uterino.
• Abortamento retido: colo fechado, sangramento discreto ou ausente. Ao USG, presença de embrião intrauterino, sem BCF. Nesses casos, há duas condutas possíveis, a depender do desejo da paciente. É possível realizar conduta expectante (aguardar expulsão espontânea por até 30 dias) ou realizar esvaziamento uterino.

1.2. Abortamentos que cursam com colo uterino aberto
• Abortamento inevitável: colo aberto, sangramento vaginal moderado ou intenso, com presença de dor abdominal. Ou seja, é um abortamento em curso, que irá cursar com saída do embrião e/ou de restos embrionários, já que o colo uterino está aberto. Nesta fase, como ainda não ocorreu o abortamento, o beta-HCG é positivo e o tamanho do útero é compatível com a idade gestacional. A conduta é o esvaziamento uterino.
• Abortamento incompleto: colo aberto, geralmente com sangramento vaginal moderado ou intenso devido a presença de restos ovulares intrauterinos. Nestes casos o beta-HCG é negativo ou decrescente, o útero está menor que a idade gestacional prevista e ao USG é possível ver o eco endometrial heterogêneo e espessado. A conduta é o esvaziamento uterino.
• Abortamento infectado: colo aberto acompanhado de corrimento de odor fétido, febre, útero amolecido e doloroso à palpação. A conduta é o esvaziamento uterino e realização de antibioticoterapia endovenosa imediatos.

2. Gestação ectópica
A gestação ectópica é aquela que ocorre fora do endométrio ou dentro do útero. Os locais mais comuns de ocorrer são na tuba uterina (grande maioria), ovário e abdominal.

O fatores de risco para essa condição são a doença inflamatória pélvica, cirurgias abdominais e/ou tubárias prévias, DIU, anticoncepção de emergência e ectópica prévia

O quadro clínico consiste em dor abdominal ou pélvica + atraso menstrual + sangramento no primeiro trimestre (geralmente o sangramento é discreto). Apesar da tríade característica, a gravidez ectópica pode ser assintomática. Por outro lado, se houver rotura da tuba uterina, o quadro é muito grave devido à hemorragia. Assim, há sinais de irritação peritoneal e possibilidade de choque hipovolêmico.

O diagnóstico é feito através de uma dosagem de beta-hCG maior que 1.500 mU/ml + USG sem evidência de gestação tópica.

Em relação ao tratamento, existem três modalidades e a escolha vai depender basicamente do tamanho do saco gestacional, da dosagem do beta-hCG e da estabilidade da paciente. O tratamento expectante pode ser feito se houver todas as seguintes condições: gestação ectópica íntegra e estabilidade hemodinâmica, ausência de embrião com BCF, beta-hCG inicial < 2.000 e apresentando valores declinantes e saco gestacional < 5 cm. Assim, deve-se repetir o beta-hCG semanalmente até negativar (< 5 mUI/mL).

Já o tratamento medicamentoso, com metotrexato, também exige alguns pré-requisitos, como a gestação íntegra, estabilidade hemodinâmica e ausência de BCF, beta-hCG < 5.000 mUI/ml e SG < 3,5 cm.

Por fim, o tratamento cirúrgico será o tratamento na maioria dos casos, pois todas as vezes que não se encaixa nas condições acima, deve ser indicado. Caso a paciente esteja instável hemodinamicamente, existe indicação de laparotomia. Se estiver estável, pode-se programar uma laparoscopia.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: CORRETA. Nossa paciente da questão tem um quadro bem sugestivo de gestação ectópica rota: diagnóstico de gestação com dor abdominal em região de anexo esquerdo e sangramento via vaginal, instabilidade hemodinâmica, descompressão brusca positiva e BHCG positivo com ausência de saco gestacional intrauterino. Nesses casos é indicado laparotomia exploradora de urgência.

Alternativa B: INCORRETA. O abortamento em curso tem colo uterino aberto, diferente do da nossa paciente. Além disso, no USG, veriamos gestação tópica.

Alternativa C: INCORRETA. O abortamento retido realmente cursa com o colo uterino fechado, como o da nossa paciente. No entanto, não cursa com esse quadro de instabilidade hemodinâmica (a menos que se torne infectado). Além disso, ao USG, há presença de embrião intrauterino, sem BCF.

Alternativa D: INCORRETA. O descolamento do saco gestacional ou descolamento ovular decorre da formação de um hematoma subcoriônico, que pode levar a sangramento vaginal. Sua evolução é benigna e costuma regredir espontaneamente na maioria das vezes, sendo possível evolução para abortamento. Quadro clínico longe de ser catastrófico e com instabilidade hemodinâmica como o da nossa paciente.

Resposta: Alternativa A.