Dica do autor: A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação imunomediada, potencialmente grave, associada ao uso de heparina, especialmente a heparina não fracionada (HNF). Ocorre devido à formação de anticorpos contra o complexo heparina-fator 4 plaquetário (PF4), que levam à ativação plaquetária paradoxal e a um estado pró-trombótico intenso, aumentando o risco de tromboses venosas e arteriais. A TIH tipo 2 geralmente se manifesta entre o 5º e o 14º dia após o início da heparina, com queda de plaquetas superior a 50% do valor basal, mesmo na ausência de sangramento. Frente à suspeita clínica de TIH, o primeiro passo é interromper imediatamente todas as formas de heparina (inclusive cateteres lavados com heparina) e iniciar anticoagulação com fármaco alternativo que não cruze reatividade com o PF4. Entre as opções seguras estão: argatrobana, bivalirudina e o fondaparinux, sendo este último uma escolha prática e eficaz por ser um inibidor indireto do fator Xa, com baixo risco de reatividade cruzada com os anticorpos da TIH.

Alternativa A: CORRETA. O fondaparinux é um inibidor indireto do fator Xa, administrado por via subcutânea, com boa eficácia e segurança no tratamento da TIH. Não interage com o fator 4 plaquetário, o que o torna uma excelente alternativa à heparina nesse contexto. Além disso, é prático, tem meia-vida longa e não exige monitoramento laboratorial de rotina. É amplamente aceito como opção terapêutica adequada na TIH em pacientes com função renal preservada.

Alternativa B: INCORRETA. Reintroduzir heparina, mesmo em doses menores, é contraindicado na suspeita de TIH, pois pode agravar o estado pró-trombótico e aumentar o risco de complicações tromboembólicas graves. O uso continuado de heparina diante da TIH é considerado erro grave de conduta clínica.

Alternativa C: INCORRETA. A varfarina não deve ser iniciada isoladamente na fase aguda da TIH, pois pode levar à necrose cutânea e trombose venosa paradoxal, especialmente se iniciada antes da normalização das plaquetas. A introdução de varfarina só deve ocorrer após estabilização clínica e contagem plaquetária >150.000/mm³, sempre com sobreposição temporária com anticoagulante alternativo.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar a recuperação espontânea da contagem plaquetária sem anticoagular é contraindicado, pois a TIH é uma condição pró-trombótica severa, e o risco de trombose sem anticoagulação adequada é elevado. A anticoagulação alternativa deve ser iniciada imediatamente, mesmo com plaquetopenia.

Alternativa E: INCORRETA. A aspirina atua na hemostasia primária, inibindo a agregação plaquetária, e não é eficaz na prevenção ou tratamento de trombose associada à TIH, que é mediada pela ativação plaquetária e geração de trombina. Seu uso não é recomendado como conduta única neste cenário.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
  
  

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
  
  

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
  
  

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.