Dica do autor: A queixa de urgência urinária desencadeada por estímulos sensoriais, como ouvir água corrente ou manusear a chave na porta, é um clássico da síndrome da bexiga hiperativa. Este é um distúrbio urodinâmico caracterizado por contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento da bexiga, não desencadeadas por aumento proporcional da pressão abdominal, como é bem demonstrado na cistometria do caso apresentado. O músculo detrusor, principal componente muscular da parede vesical, é ativado fisiologicamente por acetilcolina via receptores muscarínicos M3. Em condições normais, sua contração ocorre apenas no momento adequado da micção, sob controle central voluntário. No entanto, na bexiga hiperativa, há uma disfunção na modulação neural e/ou uma hiperatividade desses receptores, resultando em contrações involuntárias durante o enchimento, mesmo com baixos volumes vesicais. É importante diferenciar a bexiga hiperativa de outras causas de incontinência urinária, como a incontinência de esforço (relacionada à fraqueza esfincteriana e desencadeada por manobras de aumento de pressão abdominal), e da incontinência por transbordamento (decorrente de esvaziamento incompleto).  Neste caso, a paciente relata urgência miccional com perda urinária associada, sem sinais de infecção, sem dor, sem esforço físico como fator desencadeante e com uma urodinâmica que comprova o padrão de contrações detrusoras involuntárias. Esses dados convergem de forma clara para o diagnóstico de bexiga hiperativa idiopática.

Alternativa A: INCORRETA. Os receptores adrenérgicos alfa, presentes principalmente na uretra proximal e no colo vesical, estão relacionados à contração do esfíncter interno, promovendo continência urinária. Seu aumento de sensibilidade poderia até contribuir para obstrução, mas não está relacionado à contração do detrusor nem à urgência urinária com perda involuntária. Essa alternativa descreve um mecanismo incompatível com o quadro clínico apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. O estreitamento funcional da junção ureterovesical é uma condição que implicaria em obstrução ao fluxo urinário dos ureteres para a bexiga, podendo causar hidronefrose ou infecção de repetição, mas não se relaciona com contrações involuntárias do detrusor ou com urgência urinária. Além disso, a paciente não apresenta sintomas obstrutivos ou infecciosos.

Alternativa C: INCORRETA. A lesão parcial do centro sacral da micção, localizado nas raízes S2–S4, costuma estar associada a hipocontratilidade do detrusor ou até arreflexia vesical, como ocorre em algumas neuropatias periféricas ou lesões medulares. Nesses casos, espera-se retenção urinária e esvaziamento incompleto, o que não se aplica ao quadro clínico e funcional dessa paciente, que mantém capacidade miccional espontânea.

Alternativa D: CORRETA. A ativação anormal dos receptores muscarínicos M3 no detrusor leva a contrações involuntárias durante o enchimento, exatamente como observado na cistometria.

Alternativa E: INCORRETA. A degeneração das fibras somáticas do nervo pudendo pode comprometer a função do esfíncter uretral externo, levando à incontinência de esforço, e não à urgência urinária associada a contrações detrusoras involuntárias. Além disso, não há nenhum indício clínico de esforço como fator desencadeante da perda urinária, o que afasta essa hipótese.

Resposta: Alternativa D

Referências:

1. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.
2. Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A. Incontinence. 6th ed. Bristol: International Continence Society; 2017.
3. Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2015;193(5):1572–1580.
4. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction and relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev. 2004;84(3):935–986.