Dica do autor: pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica (DRC) constituem um grupo de alto risco cardiovascular e renal, exigindo um manejo clínico cuidadoso que vá além do simples controle da pressão arterial. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), como o enalapril ou o ramipril, são especialmente indicados nesses casos, não apenas por sua eficácia como anti-hipertensivos, mas principalmente por seus efeitos renoprotetores.

Os IECA reduzem a formação de angiotensina II, o que leva à vasodilatação da arteríola eferente glomerular, com consequente redução da pressão intraglomerular. Essa modulação hemodinâmica intra-renal é fundamental para prevenir a progressão da lesão glomerular em pacientes diabéticos e/ou com DRC. Além disso, os IECA diminuem a proteinúria, um dos principais marcadores e promotores de progressão da nefropatia. Vale lembrar que a presença de microalbuminúria ou proteinúria é uma das principais indicações para o uso de IECA ou BRAs em pacientes renais, mesmo quando a pressão arterial está aparentemente controlada.

Nesse contexto, a substituição da hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, pelo IECA visa justamente trazer benefício adicional em proteção renal, algo que o tiazídico não oferece. Embora eficaz na redução da pressão arterial, os diuréticos tiazídicos não atuam na hemodinâmica glomerular nem reduzem a proteinúria.

Alternativa A: INCORRETA. Os IECA não aumentam a diurese diretamente, tampouco promovem redução da reabsorção de potássio — na verdade, o oposto é verdadeiro: eles reduzem a excreção de potássio, podendo levar à hipercalemia. Esse é um efeito adverso clássico, especialmente em pacientes com DRC.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a principal justificativa clínica e farmacológica para a troca do anti-hipertensivo no caso apresentado. Os IECA reduzem a pressão intraglomerular ao vasodilatar a arteríola eferente e têm ação comprovada na redução da proteinúria, o que resulta em proteção renal a longo prazo, especialmente em pacientes diabéticos ou com DRC.

Alternativa C: INCORRETA. Os IECA não atuam nos canais de cálcio tipo T. Essa ação está mais relacionada a bloqueadores dos canais de cálcio, como os do tipo não di-hidropiridínico (ex: verapamil, diltiazem). Os canais de cálcio T-type não são alvos dos IECA.

Alternativa D: INCORRETA. A bomba de sódio-potássio ATPase é fundamental para o transporte iônico nas células, mas não é modulada diretamente pelos IECA. Fármacos como a digoxina têm ação indireta nessa bomba, não os IECA.

Alternativa E: INCORRETA. A secreção de eritropoetina é estimulada por hipóxia tecidual, e não pelos IECA. Esses medicamentos não têm ação direta sobre as células justaglomerulares nesse sentido. Inclusive, pacientes com DRC podem necessitar de suplementação de eritropoetina devido à sua deficiência.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.