QUESTÃO SEM GABARITO, PORÉM NÃO ANULADA PELA BANCA

Dica do autor: A terapia hormonal (TH) no climatério deve ser personalizada, avaliada caso a caso, sempre considerando o balanço entre riscos e benefícios. No cenário de mulheres com histórico de tromboembolismo venoso (TEV), como trombose venosa profunda (TVP), o uso de estrogênios por via oral é formalmente contraindicado, já que essa via sofre metabolização hepática de primeira passagem, aumentando a produção de fatores pró-coagulantes, como fibrinogênio, fator VII e ativador do plasminogênio. Além disso, pacientes com hipertrigliceridemia significativa (TG > 300 mg/dL) também são más candidatas ao estrogênio oral, pois essa via piora o perfil lipídico. A via transdérmica de estradiol é considerada menos trombogênica, pois evita a primeira passagem hepática, mas ainda assim, em pacientes com TEV prévio, seu uso deve ser individualizado e com cautela extrema, sendo contraindicado por alguns guidelines, especialmente se o evento trombótico ocorreu recentemente ou fora de contexto estrogênico claro. Assim, a conduta mais segura e respaldada pela maioria das diretrizes é a suspensão da TH sistêmica em pacientes com história de TEV, especialmente com fatores de risco associados, como hipertrigliceridemia acentuada — como é o caso desta paciente. Fitoterápicos não são hormonalmente eficazes, mas podem ser considerados como adjuvantes nos casos em que o risco supera os benefícios da TH.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de apontar corretamente a necessidade de interromper o estrogênio oral, a proposta de substituição por fitoterápicos como forma de “terapia hormonal” é inadequada. Fitoterápicos, como isoflavonas e cimicífuga racemosa, não são TH de verdade, e têm eficácia questionável nos estudos clínicos. Portanto, embora essa alternativa caminhe na direção da segurança, ela peca ao rotular erroneamente os fitoterápicos como substitutos hormonais.

Alternativa B: INCORRETA. Propor o uso de estrogênio oral isolado em uma paciente com útero e história de trombose venosa profunda é um erro grave. Primeiro, porque o uso de estrogênio oral é contraindicado em TEV prévio. Segundo, porque não se deve usar estrogênio isolado em mulheres com útero, pois isso aumenta o risco de hiperplasia e câncer endometrial, mesmo com a inserção de sistema intrauterino de levonorgestrel, que seria apenas uma tentativa de contenção local.

Alternativa C: INCORRETA. Essa alternativa agrava ainda mais o risco, ao propor manter o uso de estrogênio oral isolado, além de sugerir histeroscopia com biópsia sem justificativa clínica plausível. O endométrio da paciente tem 4 mm, um achado normal para a faixa etária em uso de hormônios. Não há queixa de sangramento nem achados que justifiquem investigação histológica nesse momento.

Alternativa D: INCORRETA. Embora seja a mais coerente dentro das opções apresentadas, por propor a mudança da via oral para transdérmica, ainda assim não representa a conduta mais segura, como pede a questão. O histórico de TVP prévia e triglicerídeos em 330 mg/dL configura um cenário de alto risco trombótico, e ainda que alguns guidelines, como o da NAMS (North American Menopause Society), aceitem uso individualizado da via transdérmica em casos selecionados, a maioria dos consensos, incluindo o da Sociedade Brasileira de Climatério, considera o TEV prévio como contraindicação formal ao uso de TH sistêmica, inclusive transdérmica. Portanto, apesar de ser a “menos errada”, a alternativa D não representa a opção mais segura, e por isso a questão não apresenta resposta plenamente correta.

Resposta: Alternativa D (segundo o gabarito oficial, mas com ressalvas pedagógicas e clínicas relevantes que abrem margem para recurso)

Conclusão crítica do autor: Essa é uma questão mal formulada, pois nenhuma das alternativas oferece uma conduta completamente correta e segura para a paciente descrita. O gabarito oficial (alternativa D) ignora o risco trombótico aumentado da paciente, que tem dois fatores de alto risco: TVP prévia e hipertrigliceridemia. Portanto, trata-se de uma questão passível de recurso por inexistência de alternativa correta, conforme diretrizes clínicas sólidas.