Dica do autor: A depressão do segmento ST, especialmente nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF), é um dos sinais clássicos de isquemia subendocárdica. Esse achado ocorre devido à alteração na repolarização ventricular, associada a uma redução do fluxo sanguíneo no miocárdio, frequentemente relacionada a placas ateroscleróticas nas artérias coronárias. A depressão de ST ≥1mm nas derivações inferiores é um indicativo forte de que o paciente está sofrendo um evento isquêmico agudo, como angina instável ou isquemia subendocárdica, podendo ser um sinal precursor de um infarto.

Alternativa A: INCORRETA. O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (STEMI) geralmente apresenta supradesnivelamento do segmento ST, e não depressão. O supradesnivelamento do ST ≥2mm nas derivações inferiores pode sugerir um infarto, mas a depressão de ST, como evidenciada na questão, é mais associada à isquemia subendocárdica. Além disso, o padrão convexo mencionado aqui não corresponde ao padrão de isquemia.

Alternativa B: CORRETA. A isquemia subendocárdica é caracterizada pela depressão do segmento ST, especialmente nas derivações D2, D3 e aVF, que indicam um comprometimento das camadas mais internas do miocárdio. Esse achado no ECG, junto com os sintomas clínicos de dor torácica associada a esforço, é altamente sugestivo de isquemia subendocárdica. Este é um quadro que pode evoluir para infarto se não tratado adequadamente.

Alternativa C: INCORRETA. A angina instável pode apresentar depressão do segmento ST, mas a depressão costuma ser menos pronunciada (geralmente <1mm) e as alterações nas ondas T podem ser discretas. O caso descrito, com depressão de ST ≥1mm em derivações inferiores, é mais característico de isquemia subendocárdica do que de angina instável isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Na pericardite aguda, o segmento ST é elevado de forma difusa e o padrão é côncavo, não convexo como seria no caso do STEMI. Além disso, a depressão do segmento PR é um achado característico da pericardite, o que não está presente neste caso, tornando o diagnóstico improvável.

Alternativa E: INCORRETA. A miocardite viral pode apresentar elevação do segmento ST, mas isso ocorre de forma difusa e com ondas T de grande amplitude, o que não se observa na questão. A miocardite viral também não é caracterizada pela depressão de ST, como descrito aqui. A apresentação com depressão do ST em D2, D3 e aVF é mais típica de isquemia subendocárdica.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• Alencar Neto JN de. Manual de ECG. 1. ed., v. 1. Salvador: Sanar, 2019.

• Cirenza C, Póvia R. O Eletrocardiograma na Prática Médica. v. 1. São Paulo: Atheneu, 2013.

• Pastore CA, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq. Bras. Cardiol. [on-line]. 2009, v. 93, n. 3, suppl. 2, p. 1-19.