Dica do autor: No diabetes mellitus tipo 2, o principal mecanismo fisiopatológico é a resistência insulínica, especialmente nos tecidos-alvo: fígado, músculo esquelético e tecido adiposo. Apesar da presença de insulina circulante (às vezes até em níveis elevados, como no caso descrito), suas ações estão prejudicadas. No fígado, isso significa que a insulina não consegue suprimir adequadamente a gliconeogênese, processo normalmente inibido pela insulina em indivíduos saudáveis. Dessa forma, mesmo diante de hiperglicemia e hiperinsulinemia, o fígado continua produzindo glicose de forma autônoma, contribuindo para a hiperglicemia persistente em jejum. Essa falha é central na fisiopatologia do DM2 e ajuda a entender por que pacientes com o tipo 2 da doença podem ter níveis elevados de glicose, mesmo com insulina circulante. Além disso, o quadro clínico da paciente — com acantose nigricans, obesidade, dislipidemia e resposta glicêmica alterada — é clássico de resistência insulínica.

Alternativa A: INCORRETA. A beta-oxidação hepática fornece energia (em forma de ATP e NADH) para a gliconeogênese. A insulina inibe a beta-oxidação, mas na resistência insulínica, essa inibição pode ser apenas parcial. Porém, essa via não é a principal determinante da hiperglicemia em jejum observada no DM2. A redução da beta-oxidação não explicaria diretamente a hiperglicemia, muito menos contribuiria para ela. Pelo contrário, poderia até diminuir a produção de glicose hepática.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a insulina estimule a captação de glicose nos tecidos periféricos (músculo e adipócitos), isso ocorre em indivíduos sensíveis à insulina. No DM2, há resistência nos receptores periféricos, e, portanto, mesmo com hiperinsulinemia compensatória, a captação de glicose está reduzida, não aumentada. Essa alternativa inverte a lógica fisiopatológica da resistência insulínica.

Alternativa C: INCORRETA. A via da pentose-fosfato ocorre em muitos tecidos, incluindo os adipócitos, e é importante para a produção de NADPH, usado na síntese de ácidos graxos. Embora a insulina estimule essa via, essa alteração não é responsável diretamente pela hiperglicemia observada no diabetes tipo 2. Essa alternativa desvia o foco do mecanismo principal, que é a produção hepática descontrolada de glicose.

Alternativa D: CORRETA. A insulina normalmente inibe a gliconeogênese hepática, mas em pacientes com resistência insulínica, como nesta paciente com DM2, essa inibição falha. Como resultado, o fígado continua produzindo glicose, mesmo em situações de hiperglicemia e hiperinsulinemia. Esse fenômeno — chamado de “produção hepática inadequada de glicose” — é um dos principais responsáveis pela hiperglicemia de jejum no DM2. Ou seja, o fígado atua como se estivesse em estado de jejum crônico, liberando glicose continuamente, mesmo quando não necessário.

Alternativa E: INCORRETA. A insulina, de fato, inibe a glicogenólise hepática. No entanto, no contexto da resistência insulínica, essa inibição é parcial ou ineficaz. Além disso, mesmo se a glicogenólise estivesse inibida, isso não explicaria a hiperglicemia; pelo contrário, reduziria a liberação de glicose hepática. Portanto, essa alternativa não condiz com a fisiopatologia do DM2.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Med Clin North Am. 2004;88(4):787–835.

• Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.

• Nelson Textbook of Pediatrics. 21ª ed. Elsevier, 2020.

• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2025. Diabetes Care, 2025.