Dica do autor: esta questão aborda um tema bastante frequente tanto na prática clínica quanto nas provas de residência médica: os efeitos neurológicos da deficiência de vitamina B12, especialmente a degeneração combinada subaguda da medula espinhal. Essa condição está relacionada à deficiência crônica dessa vitamina, que afeta a síntese de mielina — comprometendo preferencialmente as colunas posteriores da medula espinhal (envolvidas na propriocepção e vibração) e os tratos corticoespinais laterais (vias motoras descendentes). O quadro clínico típico inclui formigamento em extremidades, ataxia sensitiva (com sinal de Romberg positivo), fraqueza muscular leve, reflexos profundos diminuídos e, com frequência, anemia macrocítica com hipersegmentação de neutrófilos. O histórico alimentar da paciente — dieta estritamente vegetariana de longa data — reforça ainda mais a suspeita, uma vez que a vitamina B12 é encontrada exclusivamente em alimentos de origem animal. Essa associação entre sinais neurológicos e hematológicos é praticamente patognomônica da deficiência de B12 em estágios avançados.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a deficiência de tiamina (vitamina B1) possa causar neuropatia periférica, especialmente em alcoólatras crônicos (como na polineuropatia alcoólica ou na síndrome de Wernicke-Korsakoff), ela não cursa com anemia macrocítica nem com degeneração medular das colunas posteriores. Além disso, não há no enunciado indícios de etilismo ou desnutrição proteico-calórica, o que torna essa alternativa menos plausível.

Alternativa B: INCORRETA. A esclerose múltipla (EM) pode acometer a medula espinhal, causando sintomas motores e sensitivos, porém costuma se manifestar em jovens adultos (20–40 anos), e com episódios flutuantes ou remitentes. Além disso, a anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados não faz parte do quadro laboratorial da EM. A apresentação clínica dessa paciente é crônica e progressiva, o que desfavorece a hipótese de doença desmielinizante autoimune.

Alternativa C: INCORRETA. A neuropatia diabética de fibras finas se manifesta com dor em queimação, hiperalgesia e alterações de temperatura — características das fibras nervosas finas. Ela costuma ocorrer em pacientes com diabetes mellitus diagnosticado ou intolerância à glicose, o que não é mencionado no caso. Além disso, a propriocepção está geralmente preservada, e não há anemia macrocítica.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Guillain-Barré tem apresentação aguda ou subaguda, com fraqueza muscular progressiva ascendente e arreflexia generalizada, além de possível disfunção autonômica. Apesar de cursar com hiporreflexia e fraqueza, a ausência de evolução rápida, o tempo de sintomas prolongado e os achados hematológicos tornam essa hipótese incompatível com o quadro.

Alternativa E: CORRETA. A deficiência de vitamina B12, especialmente em pacientes com dietas estritamente vegetarianas, pode levar à degeneração combinada subaguda da medula, afetando simultaneamente as colunas posteriores (propriocepção e tato vibratório) e os tratos corticoespinais laterais (motricidade voluntária). O quadro clínico da paciente — com formigamento em mãos e pés, sinal de Romberg positivo, reflexos patelares diminuídos, fraqueza leve em membros inferiores e anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados — é altamente sugestivo e compatível com essa condição. A degeneração combinada subaguda é uma manifestação neurológica clássica e potencialmente reversível da deficiência de B12, se tratada precocemente.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• BRADLEY, Walter F. et al. Neurologia Clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

• GREENBERG, Mark S. Manual de Neurocirurgia. 8. ed. Rio de Janeiro: Thieme Revinter, 2020.

• HAINES, Duane E. Neuroanatomia Funcional. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.

• HARRISON, Tinsley R. et al. Harrison – Medicina Interna. 21. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2022.

• PRETEXTATO, José N. et al. Neuroanatomia Clínica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.