Dica do autor: a gestação é uma condição especial de vulnerabilidade frente à malária, especialmente por Plasmodium falciparum, cuja infecção pode evoluir com maior gravidade, aumentando o risco de anemia materna, parto prematuro, restrição de crescimento fetal e até óbito fetal ou materno. A escolha do fármaco para quimioprofilaxia em gestantes deve priorizar segurança comprovada para o feto, mesmo que isso implique em usar medicamentos com eficácia reduzida em regiões de alta resistência. A cloroquina é o único antimalárico com histórico de uso extensivo e segurança estabelecida durante toda a gestação. Apesar de P. falciparum apresentar resistência generalizada à cloroquina, especialmente na África, ela ainda pode ser utilizada profilaticamente em gestantes que não tenham acesso a esquemas alternativos mais eficazes ou em locais onde a cloroquina ainda apresenta alguma sensibilidade. Os fármacos mais potentes, como doxiciclina, atovaquona-proguanil e primaquina, são contraindicados na gestação por potenciais efeitos adversos ao desenvolvimento fetal. A mefloquina pode ser considerada uma alternativa profilática a partir do segundo trimestre, mas sua segurança no primeiro trimestre ainda é discutível.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de atovaquona-proguanil ser bastante eficaz em áreas com resistência à cloroquina, não é recomendada durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre, devido à falta de dados suficientes de segurança fetal. Por isso, não é o fármaco de escolha para gestantes, mesmo com bom perfil de tolerabilidade em adultos não grávidos.

Alternativa B: INCORRETA. A doxiciclina é formalmente contraindicada na gestação, pois pode causar efeitos deletérios sobre o desenvolvimento ósseo e dentário do feto, além de ser potencialmente hepatotóxica em gestantes. Portanto, não deve ser utilizada em nenhum trimestre da gestação para quimioprofilaxia da malária.

Alternativa C: INCORRETA. A associação mefloquina + primaquina é incorreta em vários aspectos:

• A primaquina é absolutamente contraindicada na gestação devido ao risco de hemólise fetal, já que não se pode testar a deficiência de G6PD no feto.
• A mefloquina, por sua vez, é considerada relativamente segura a partir do segundo trimestre, mas não é preferida no primeiro trimestre.
  Logo, essa combinação não é adequada para uso gestacional e não representa o esquema mais seguro.

Alternativa D: INCORRETA. A primaquina é contraindicada durante a gestação, mesmo em pacientes com G6PD normal, pois não é possível determinar o status de G6PD do feto, e a hemólise fetal é uma complicação potencialmente fatal. Além disso, primaquina não é usada para profilaxia em regiões de P. falciparum, já que essa espécie não forma hipnozoítos hepáticos.

Alternativa E: CORRETA. Apesar da resistência do P. falciparum à cloroquina em diversas áreas, inclusive na África Central, a cloroquina ainda é o fármaco profilático mais seguro durante a gestação, principalmente porque apresenta ampla experiência clínica, baixo risco teratogênico e boa tolerabilidade. Em gestantes que necessitam de profilaxia, mas não podem receber esquemas mais eficazes, a cloroquina é a melhor alternativa disponível, especialmente no primeiro trimestre.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.