Dica do autor: A questão descreve um quadro de fraqueza muscular proximal, hipotonia, atraso motor desde os primeiros meses de vida, e uma biópsia muscular com desorganização sarcomérica, mas sem elevação de enzimas musculares (CK normal). Além disso, há a informação crucial de uma mutação no gene ACTA1, que codifica a actina alfa-esquelética, uma proteína estrutural essencial para o arcabouço do sarcômero. Isso nos direciona para o diagnóstico de miopatia congênita, um grupo de doenças musculares genéticas não progressivas ou lentamente progressivas, que se manifestam desde o nascimento ou a primeira infância. Dentre essas, as causadas por mutações em ACTA1 estão frequentemente associadas à miopatia nemalínica, mas também podem causar padrões variados de desorganização sarcomérica, como no caso descrito. Importante destacar que, diferentemente das distrofias musculares, as miopatias congênitas costumam apresentar CK normal e ausência de necrose muscular acentuada. O quadro clínico apresentado reforça essa etiologia, tanto pelo padrão de fraqueza simétrica e proximal, quanto pelos achados histológicos.

Alternativa A: CORRETA. A descrição clínica e os achados laboratoriais são compatíveis com miopatia congênita por mutação no gene ACTA1, que leva à deficiência de actina alfa-esquelética. Essa mutação compromete a organização dos filamentos finos no sarcômero, resultando na desorganização estrutural evidenciada na biópsia. A CK normal reforça o diagnóstico, pois não há degeneração muscular intensa como nas distrofias. Trata-se de uma miopatia congênita estrutural, com quadro clínico geralmente não progressivo, envolvendo hipotonia axial, fraqueza proximal e atraso motor.

Alternativa B: INCORRETA. As distrofias musculares congênitas associadas a mutações em distroglicanos geralmente apresentam elevação significativa de CK, além de degeneração muscular progressiva e muitas vezes comprometimento do sistema nervoso central, o que não está presente no caso. O padrão histológico também seria diferente, com necrose e regeneração muscular, o que não foi descrito na biópsia.

Alternativa C: INCORRETA. A atrofia muscular espinhal tipo II é uma doença neuronal, causada por mutações no gene SMN1, e se caracteriza por denervação evidente à eletroneuromiografia. Embora também se manifeste com hipotonia e fraqueza proximal, os achados histológicos seriam de fibras musculares agrupadas com padrão de enervação/denervação, e não de desorganização sarcomérica. Além disso, não se menciona EMG no caso, e a mutação genética identificada não é compatível com SMA.

Alternativa D: INCORRETA. A paralisia cerebral espástica é uma encefalopatia crônica não progressiva, frequentemente associada a hipertonia, reflexos exaltados e sinais piramidais. O quadro da questão descreve o oposto: hipotonia, sem sinais de espasticidade ou reflexos exaltados, além de apresentar alterações musculares estruturais, o que não faz parte da fisiopatologia da PC.

Alternativa E: INCORRETA. A doença de McArdle (glicogenose tipo V) é uma miopatia metabólica, geralmente se manifestando mais tardiamente, com sintomas de intolerância ao exercício, como dor, câimbras e mioglobinúria. Não há relação com atraso motor desde a infância, nem com alterações estruturais sarcoméricas. A mutação no gene ACTA1 também não é compatível com esse diagnóstico.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Dubowitz V, Sewry CA, Oldfors A. Muscle Biopsy: A Practical Approach. 4ª ed. Elsevier, 2013.

• Darin N, et al. Mutations in ACTA1 and their phenotypic spectrum: a study of 22 patients. Neuromuscul Disord. 2007;17(7):499-505.

• Darras BT, Jones HR, Ryan MM, De Vivo DC. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence: A Clinician’s Approach. 2ª ed. Elsevier, 2015.

• Mendell JR, Shilling CJ. Diagnosis and management of congenital myopathies. Curr Opin Pediatr. 2012;24(6):672–679.