Dica do autor: O quadro clínico descrito é altamente sugestivo de uma condição hiperandrogênica crônica iniciada na adolescência, com disfunção ovulatória e sinais de virilização leve. A paciente apresenta oligomenorreia, hirsutismo leve, acne severa e alterações laboratoriais indicativas de produção aumentada de androgênios, especialmente adrenal (elevação de DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona e androgênios livres). A progesterona baixa no 21º dia do ciclo, quando se espera níveis mais elevados na presença de ovulação, reforça o diagnóstico de anovulação crônica. Esse conjunto de achados é classicamente compatível com formas leves de hiperplasia adrenal congênita (HAC) de início tardio, frequentemente causada por deficiência parcial da 21-hidroxilase. Nessa condição, a via de síntese do cortisol encontra-se parcialmente bloqueada, redirecionando o metabolismo para a produção aumentada de androgênios, que por sua vez inibem o pico de LH e FSH, comprometendo a maturação folicular e a ovulação.

Alternativa A: INCORRETA. A hipersensibilidade ao FSH não está associada à fisiopatologia descrita. Além disso, a fase secretora do ciclo menstrual depende do corpo lúteo e da ação da progesterona — que está diminuída, evidenciando ausência de ovulação. O sangramento uterino disfuncional nesta paciente está mais relacionado à exposição estrogênica crônica sem contraponto progestagênico, e não a uma fase secretora exacerbada.

Alternativa B: INCORRETA. O pico prematuro de LH pode ocorrer em algumas formas de infertilidade, mas não é a característica principal do quadro aqui apresentado. Nesta paciente, há disfunção ovulatória com ausência de folículo dominante e ausência de progesterona, sugerindo que sequer ocorre o pico de LH esperado — e, portanto, não há ovulação nem formação de corpo lúteo.

Alternativa C: CORRETA. A produção aumentada de androgênios, como DHEA-S e 17-OH-progesterona, aponta para uma origem adrenal. Na hiperplasia adrenal congênita de início tardio, a deficiência parcial da 21-hidroxilase leva à redução da conversão de 17-OH-progesterona em 11-desoxicortisol, com acúmulo de precursores e desvio da rota esteroidogênica para a produção de androgênios. Esses androgênios elevados exercem feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, inibindo a liberação de FSH e LH e comprometendo a ovulação. Como consequência, não se forma o corpo lúteo, e a progesterona se mantém baixa, perpetuando a anovulação.

Alternativa D: INCORRETA. A aromatase converte androgênios em estrogênios, mas sua redução leva à diminuição da ação estrogênica, e não necessariamente ao estímulo do corpo lúteo. Além disso, a questão não relata baixa de estrogênios, mas sim ausência de ovulação e progesterona baixa. Não é o mecanismo fisiopatológico predominante neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. O aumento crônico de progesterona na fase folicular é improvável e incompatível com o perfil hormonal da paciente, que mostra níveis baixos dessa substância. Além disso, o feedback negativo da progesterona sobre o GnRH ocorre principalmente na fase lútea; na fase folicular, os hormônios predominantes são FSH e estrogênio. Portanto, essa explicação não se encaixa no quadro apresentado.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 14ª edição. Elsevier, 2021.

• Williams Textbook of Endocrinology, 14ª edição. Elsevier, 2020.

• Berek & Novak. Tratado de Ginecologia, 15ª edição. Guanabara Koogan, 2021.

• Ministério da Saúde – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hiperplasia Adrenal Congênita (2021).