Nível de dificuldade: Média

Dica do professor: Trata-se de um paciente com doença renal crônica e osteodistrofia renal (Os distúrbios costumam se instalar quando a TFG < 30-59 ml/min e piorar com a progressão do quadro). De acordo com o primeiro raio-x podemos deduzir que o paciente apresenta a Osteíte fibrosa cística. Vamos relembrar a fisiopatologia da doença: O calcitriol é acelerador da absorção de cálcio no intestino e freio da paratireoide (junto com o Ca). O calcitriol é diminuído na DRC, diminuindo absorção do cálcio no intestino e diminuindo o cálcio no sangue. O fosfato aumenta na DRC pela diminuição da TFG. Ele inibe o calcitriol, diminuindo ainda mais o calcitriol e consequentemente o cálcio no sangue. O fosfato também se liga ao cálcio, formando uma molécula indissolúvel e inabsorvível. Como o calcitriol e o cálcio são os “freios” da paratireoide, com os dois diminuídos, ocorre hiperplasia da paratireoide. Ocorre então aumento do PTH, com aumento de osteoblasto e osteoclasto. Para fazer o osso novo, é preciso quebrar o velho, mas o ritmo da quebra é muito mais veloz do que o da construção. Então, o osso neoformado perde a arquitetura das lâminas paralelas de colágeno e fica desorganizado como um “osso trançado”. O osteoclasto inicialmente consome o osso, o osteoblasto vai para reconstruir, mas o cálcio está baixo, por isso, ele deposita colágeno frouxo, que vira fibrose, e no raio-x parece que tem um buraco, como um cisto. (“osteíte fibrosa cística”) como no raio-x da primeira imagem do caso. O tratamento inicial deve ser feito com quelante de fósforo para diminuir os níveis de fósforo. Esse pode ser feito com o sevelamer ou carbonato de cálcio, sendo o sevelamer a primeira opção. Na segunda imagem observamos uma deposição de cálcio em articulação metacarpo falangiana, como um quadro de pseudo-gota, causado pelo uso de cálcio em pacientes já com cálcio elevado, o que justificaria o segundo raio-x.

Dessa forma, após a explicação fornecida pelo autor, a melhor resposta para questão é: Sevelamer e Carbonato de Cálcio.
Resposta: alternativa C.*

Nota*: As alternativas B e C disponibilizadas pela banca estão duplicadas.