Dica do autor: Durante a vida fetal, o forame oval é uma estrutura fisiológica essencial que permite o desvio do sangue oxigenado da veia umbilical, que entra pela veia cava inferior, diretamente do átrio direito para o átrio esquerdo, contornando os pulmões ainda não funcionantes. Esse fluxo é possível graças à anatomia sobreposta do séptum primum (válvula do forame oval) e do séptum secundum, criando uma espécie de válvula unidirecional.
Após o nascimento, com o início da respiração, há uma queda significativa da resistência vascular pulmonar e, portanto, da pressão no átrio direito, ao passo que a pressão no átrio esquerdo aumenta em decorrência do aumento do retorno venoso pulmonar. Esse novo gradiente pressórico leva ao fechamento funcional do forame oval, pela aposição do septo primum ao septo secundum. Em muitos casos, no entanto, essa fusão anatômica pode não ocorrer, e o forame permanece anatomicamente patente.
A maioria dos recém-nascidos com PFO é assintomática, pois o fluxo residual tende a ser pequeno e de esquerda para direita. No entanto, situações que aumentam agudamente a pressão no átrio direito — como hipertensão pulmonar transitória, manobras de Valsalva (choro intenso, esforço) ou episódios de apneia — podem inverter o fluxo, levando a shunt direita-esquerda e à consequente cianose episódica. Isso explica perfeitamente os episódios descritos na questão, bem como os achados de exame físico: desdobramento fixo da segunda bulha e sopro sistólico em foco pulmonar, sugestivos de sobrecarga de fluxo no coração direito.

Alternativa A: INCORRETA. A falha de reabsorção do septo primum está relacionada com defeitos mais complexos, como defeito do septo atrioventricular, e não com a persistência isolada do forame oval. Além disso, essa falha não causa obstrução do átrio esquerdo, tampouco colapso cardíaco neonatal imediato.

Alternativa B: CORRETA. O fechamento funcional do forame oval depende da queda da pressão no átrio direito após o nascimento. Em casos em que essa queda é insuficiente ou transitória — como em hipertensão pulmonar neonatal leve ou durante o choro intenso — pode haver manutenção ou reabertura funcional do forame oval, com fluxo direita-esquerda, causando episódios de cianose, especialmente intermitente ou postural. Isso explica com precisão o quadro clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o canal de Botallo (ducto arterial) seja uma estrutura fetal que pode impactar a circulação pós-natal se permanecer patente, não há persistência do canal arterial neste caso. Além disso, a dessaturação pós-ductal seletiva é característica de outras cardiopatias, como a transposição das grandes artérias ou coarctação da aorta, e não se aplica ao contexto de PFO isolado.

Alternativa D: INCORRETA. Embora seja verdade que a ausência de fusão entre o septo primum e o secundum possa resultar em PFO, a afirmação de que “não tem repercussão clínica” e que “o fluxo residual sempre é esquerda-direita” é inadequada. O fluxo pode ser direita-esquerda em determinadas situações fisiológicas, como esforço, apneia ou hipertensão pulmonar, causando repercussão clínica episódica.

Alternativa E: INCORRETA. A persistência do forame oval é muito comum, ocorrendo em cerca de 25% da população geral, e na imensa maioria dos casos não exige correção cirúrgica. Somente em casos selecionados — como acidente vascular cerebral criptogênico ou platipneia-ortodeoxia — há indicação de fechamento percutâneo. No período neonatal, a conduta é conservadora na grande maioria das vezes.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Kliegman RM, St Geme JW. Nelson Tratado de Pediatria, 21ª ed. Elsevier, 2020.
• Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Moss & Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, 9ª ed. Wolters Kluwer, 2016.
• Lammers AE et al. "Persistent foramen ovale and hypoxaemia in the neonate." Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F461–F465.
• Silveira RC, Procianoy RS. “Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.” J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Suppl):S23–S30.