Dica do autor: As malformações anorretais (MARs) representam um grupo de anomalias congênitas caracterizadas pela ausência do ânus normal e alterações no trajeto do reto terminal, podendo estar associadas ou não a fístulas para estruturas urogenitais ou perineais. Elas acometem cerca de 1 em cada 5.000 nascidos vivos, com predomínio em meninos. O reconhecimento precoce e a abordagem adequada são fundamentais para evitar complicações, como perfuração intestinal, sepse e disfunções futuras.

Para um entendimento mais didático, destacam-se os seguintes pontos:

• Diagnóstico clínico: No recém-nascido, a ausência de orifício anal visível, associada à retenção de mecônio, distensão abdominal e, em alguns casos, eliminação de mecônio por fístula perineal ou urogenital, são indicativos claros de MAR. A presença de um orifício único com saída esverdeada em meninos, como descrito no caso, é altamente sugestiva de fístula reto-uretral ou reto-perineal.

• Classificação e abordagem inicial: As MARs são classificadas como altas, intermediárias ou baixas, de acordo com a posição final do coto retal em relação ao músculo elevador do ânus. A determinação do nível da malformação orienta a conduta cirúrgica inicial:

  • Em malformações altas: o reto termina acima da musculatura do assoalho pélvico → requerem colostomia de proteção seguida de correção definitiva posterior (anoplastia posterior sagital - PSARP).

  • Em malformações baixas: o reto está próximo da pele → podem ser corrigidas com anoplastia primária nos primeiros dias de vida.

• Exames complementares importantes:

  • Radiografia em posição invertida (invertograma) realizada após 12–24h de vida, permite avaliar a distância entre o coto retal e a pele.

  • Ultrassonografia perineal e transfontanela, ecocardiograma e USG abdominal ajudam na investigação de malformações associadas, como no espectro VACTERL (Vértebras, Ânus, Coração, Traqueia, Esôfago, Rins e Membros).

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de a colostomia ser, de fato, indicada em malformações altas, não se pode prescindir dos exames complementares, como o invertograma ou USG perineal, que determinam com precisão o nível da malformação e ajudam a planejar o tratamento. A imagem clínica não é suficiente para definir a conduta de forma segura.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento conservador com antibioticoterapia e dilatação não é indicado neste caso. A presença de fístula e a distensão abdominal em um recém-nascido com malformação anorretal exigem abordagem cirúrgica, e a resolução espontânea é altamente improvável. Além disso, o risco de sepse é alto se a fístula não for adequadamente manejada.

Alternativa C: CORRETA. A conduta adequada em casos de suspeita de malformação anorretal é, após estabilização clínica, solicitar exames como o invertograma (ou USG perineal, quando disponível) para avaliar o nível da terminação do coto retal. Se a malformação for alta, deve-se programar colostomia em dois tempos, seguida de correção definitiva posterior. Esse é o padrão ouro na abordagem desses casos e segue as diretrizes da Associação Americana de Cirurgiões Pediátricos (AAPS).

Alternativa D: INCORRETA. A anoplastia primária imediata só é indicada em malformações baixas, com coto retal próximo à pele e sem fístulas complexas. Neste caso, o orifício único com saída de secreção esverdeada sugere fístula urogenital, e a ausência de ânus visível com distensão abdominal sugere malformação alta, o que contraindica a correção imediata sem exames de imagem.

Alternativa E: INCORRETA. Não se deve postergar a avaliação e a conduta cirúrgica em casos de malformação anorretal evidente. O desenvolvimento espontâneo do canal retal não ocorre, e o adiamento da intervenção pode levar a complicações como perfuração intestinal, peritonite e sepse. A investigação deve ser imediata, preferencialmente nas primeiras 24-48 horas de vida.

Resposta: Alternativa C.