Dica do autor: A meningite criptocócica é uma das infecções oportunistas mais graves em pacientes com AIDS e imunossupressão avançada, especialmente naqueles com uso irregular ou ausência de terapia antirretroviral (TARV). O agente etiológico mais comum é o Cryptococcus neoformans, um fungo encapsulado que possui tropismo pelo sistema nervoso central. A infecção se dá por inalação de leveduras ambientais, com disseminação hematogênica em indivíduos imunocomprometidos. O quadro clínico típico envolve:

• Cefaleia intensa
• Febre
• Rigidez de nuca
• Sinais de hipertensão intracraniana
• Alteração do sensório

O diagnóstico é confirmado com punção lombar evidenciando pressão de abertura elevada, predomínio linfocitário, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e identificação do fungo na tinta da China, além de antígeno criptocócico positivo no líquor — exames altamente sensíveis e específicos.

O tratamento de primeira linha da meningite criptocócica em pacientes com HIV segue o esquema trifásico, com uma fase de indução, seguida por fases de consolidação e manutenção. Na fase de indução, que é crítica, recomenda-se o uso de anfotericina B deoxicolato (ou lipossomal) associada à flucitosina oral por no mínimo 14 dias. Essa combinação tem efeito fungicida rápido, essencial para controlar a infecção, reduzir a carga fúngica e prevenir complicações neurológicas. Durante essa fase, é fundamental o monitoramento da função renal, eletrólitos (potássio e magnésio) e acompanhamento clínico rigoroso.

Alternativa A: INCORRETA. O fluconazol em monoterapia, mesmo em dose alta, não é recomendado como tratamento inicial da meningite criptocócica em pacientes com HIV. Seu início isolado está associado a resposta lenta, maior mortalidade e risco de recaída. O fluconazol é sim utilizado nas fases de consolidação e manutenção, após o controle da infecção aguda com anfotericina B e flucitosina.

Alternativa B: INCORRETA. O voriconazol não é o antifúngico de escolha para meningite criptocócica. Embora possua boa penetração no SNC e seja eficaz contra Aspergillus spp., sua eficácia contra Cryptococcus neoformans não é superior ao esquema clássico com anfotericina B + flucitosina, além de ter maior custo e risco de toxicidade hepática e visual. A transição para itraconazol oral também não é recomendada nessa infecção.

Alternativa D: INCORRETA. A nistatina oral é um antifúngico exclusivamente tópico, sem absorção sistêmica, utilizada em infecções fúngicas orais e gastrointestinais, como a candidíase oral. Não tem nenhuma indicação no tratamento de infecções fúngicas do SNC, sendo ineficaz nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. As equinocandinas, como a micafungina, não têm ação significativa contra Cryptococcus neoformans, pois atuam na síntese da parede celular por meio da inibição da enzima β-(1,3)-D-glucano sintase, um mecanismo que não é crucial na parede do Cryptococcus, que possui cápsula polissacarídica. Portanto, não são recomendadas para tratamento de meningite criptocócica.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291–322.
2. Ministério da Saúde (BR). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde; 2022.
3. Bicanic T, Harrison TS. Cryptococcal meningitis. Br Med Bull. 2005;72:99–118.
4. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.