Dica do autor: O estado de mal epiléptico (EME) é uma emergência neurológica caracterizada por crises epilépticas prolongadas ou recorrentes, sem recuperação do nível de consciência entre os episódios. Quando há refratariedade ao tratamento inicial com benzodiazepínicos e antiepilépticos de segunda linha (como a fenitoína), entra-se no cenário de estado de mal epiléptico refratário, que requer medidas mais agressivas, geralmente com drogas anestésicas em infusão contínua. Dentre essas opções, destaca-se a ketamina, que atua como um potente antagonista dos receptores NMDA. Essa ação é fundamental para bloquear a excitação mediada pelo glutamato, um dos principais mecanismos da perpetuação das crises no EME. Além disso, a ketamina apresenta a vantagem de preservar a função cardiovascular e atuar mesmo em receptores GABA dessensibilizados, um fenômeno comum após uso prolongado de benzodiazepínicos. Por isso, tornou-se uma estratégia eficaz e emergente no manejo de crises refratárias.

Alternativa A: INCORRETA. O propofol é um anestésico utilizado no EME refratário e atua principalmente por potencialização do GABA-A, promovendo inibição neuronal. Apesar de sua eficácia, não atua diretamente nos receptores NMDA, sendo esta a principal exigência do enunciado. Além disso, seu uso está associado ao risco de síndrome de infusão de propofol, especialmente em infusões prolongadas.

Alternativa B: CORRETA. A ketamina é um anestésico dissociativo que exerce seu efeito anticonvulsivante por meio da inibição não competitiva dos receptores NMDA, reduzindo a excitotoxicidade induzida pelo glutamato. Essa propriedade a torna particularmente útil no EME refratário, quando há falha das vias GABAérgicas. É segura do ponto de vista hemodinâmico e pode ser utilizada em infusão contínua para controle de descargas epilépticas persistentes.

Alternativa C: INCORRETA. O brivaracetam é um antiepiléptico relacionado ao levetiracetam, com mecanismo de ação por ligação à proteína SV2A. Ele não possui efeito nos receptores NMDA, nem é utilizado como agente anestésico ou em contexto de EME refratário.

Alternativa D: INCORRETA. O midazolam, uma benzodiazepina de ação curta, é comumente utilizado nas fases iniciais do EME. Atua como agonista GABA-A, mas não bloqueia receptores NMDA. Embora possa ser usado em infusão contínua, é frequentemente ineficaz em monoterapia no EME refratário, especialmente após falha de outros benzodiazepínicos.

Alternativa E: INCORRETA. A carbamazepina é um antiepiléptico clássico para crises focais, com ação principal no bloqueio de canais de sódio. Não possui efeito sobre receptores NMDA nem é empregada em UTI ou no manejo agudo de estado de mal epiléptico.

Resposta: Alternativa B

Referências:

• BRUNTON, L. L.; HILAL-DANDAN, R.; KNOLLMA, B. C. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
• SHORVON, S.; FERRIE, C. E. The treatment of status epilepticus. Current Opinion in Neurology, 2007.
• ROSSETTI, A. O.; LOWENSTEIN, D. H. Management of refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers. The Lancet Neurology, 2011.
• NEUROLOGY®, American Academy of Neurology – Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. 2016.