Dica do autor: O FGF23 (fator de crescimento de fibroblastos 23) é um hormônio produzido principalmente pelos osteócitos e tem papel fundamental na homeostase do fósforo e no metabolismo da vitamina D. Quando seus níveis estão aumentados, como em algumas doenças genéticas (ex: raquitismo hipofosfatêmico) ou adquiridas (ex: osteomalacia induzida por tumor), ele age nos rins de duas maneiras principais: reduz a reabsorção de fosfato nos túbulos proximais, aumentando sua excreção urinária, e inibe a atividade da enzima 1α-hidroxilase, o que resulta em menor conversão da vitamina D inativa (25(OH)D) para sua forma ativa (1,25(OH)₂D ou calcitriol). Com menos calcitriol disponível, há redução da absorção intestinal de fósforo e cálcio, agravando a hipofosfatemia. Portanto, a associação de FGF23 elevado com hipofosfatemia e calcitriol reduzido é altamente sugestiva da ação direta desse hormônio sobre os rins. Essa cascata fisiopatológica tem implicações importantes no diagnóstico e tratamento de distúrbios do metabolismo ósseo e mineral, especialmente em pacientes jovens com fraturas de baixa energia e dores ósseas persistentes.

Alternativa A: INCORRETA. O FGF23 não estimula a reabsorção de fosfato, muito pelo contrário: ele inibe a reabsorção de fosfato nos túbulos proximais, promovendo fosfatúria. Além disso, a reabsorção de fosfato nos túbulos distais não é um mecanismo fisiologicamente relevante.

Alternativa B: INCORRETA. Em um cenário fisiológico, a hipofosfatemia poderia estimular mecanismos compensatórios para reter fósforo. No entanto, quando há excesso de FGF23, esse mecanismo é inibido, impedindo a compensação. Ou seja, mesmo com hipofosfatemia, o FGF23 continua induzindo perda renal de fósforo. Portanto, essa alternativa está errada ao sugerir uma adaptação que não ocorre nesse caso.

Alternativa C: INCORRETA. O PTH, embora envolvido no metabolismo do fósforo, não estimula a reabsorção intestinal de fosfato. Pelo contrário, ele atua principalmente promovendo a excreção renal de fósforo. A absorção intestinal de fosfato é influenciada principalmente pela vitamina D ativa (calcitriol), que está reduzida no caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. O co-transportador NaPi-IIa está localizado no túbulo proximal do néfron renal, e não no intestino delgado. Esse transportador é o principal responsável pela reabsorção de fósforo nos rins, e é inibido pelo FGF23. Assim, essa alternativa mistura localização anatômica com função fisiológica, tornando-se incorreta.

Alternativa E: CORRETA. O FGF23 inibe diretamente a enzima 1α-hidroxilase nos rins, o que leva à redução da produção de calcitriol (vitamina D ativa). Com menos calcitriol, ocorre menor absorção intestinal de fósforo e cálcio, contribuindo ainda mais para a hipofosfatemia. Esse é o mecanismo central da questão, compatível com os achados laboratoriais descritos.

Resposta: Alternativa E

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• MELMED, Shlomo et al. Endocrinologia Clínica de Williams. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD). Kidney International Supplements, v. 7, n. 1, p. 1-59, 2017.

• KLINE, Mark W.; ST. GEME, Joseph W. Nelson Tratado de Pediatria. 21. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.