Dica do autor:  A reabsorção de bicarbonato no néfron ocorre majoritariamente no túbulo contorcido proximal, sendo um processo essencial para a manutenção do equilíbrio ácido-base. Um dos principais mecanismos envolvidos nessa função é o antiporte Na⁺/H⁺ (NHE3), localizado na membrana apical das células do túbulo proximal.

Esse transportador permite a entrada de sódio na célula em troca da saída de íons H⁺ para o lúmen tubular, onde esse próton se combina com o bicarbonato filtrado (HCO₃⁻), formando ácido carbônico (H₂CO₃), que é rapidamente convertido em CO₂ e H₂O pela ação da anidrase carbônica presente na borda em escova. O CO₂ difunde-se facilmente de volta para a célula tubular, onde, novamente, é convertido em H⁺ e HCO₃⁻. O bicarbonato é então reabsorvido para o interstício, principalmente por meio de cotransportadores Na⁺/HCO₃⁻ na membrana basolateral.
Portanto, em situações em que há defeito primário nesse antiporte Na⁺/H⁺ (NHE3), o bicarbonato não consegue ser adequadamente reabsorvido, sendo perdido na urina — o que leva a uma acidose metabólica do tipo tubular proximal, também chamada de acidose tubular renal tipo 2. O sódio que normalmente seria reabsorvido junto ao bicarbonato também é perdido, o que pode explicar a natriurese observada no caso clínico.

Alternativa A: INCORRETA. A bomba Na⁺/K⁺-ATPase está localizada na membrana basolateral, sendo essencial para manter o gradiente eletroquímico que favorece a entrada de sódio na célula a partir do lúmen tubular. Embora fundamental para o transporte proximal, o defeito específico descrito na questão está ligado à reabsorção de bicarbonato, o que aponta para o antiporte Na⁺/H⁺ (NHE3), e não para a bomba em si.

Alternativa B: INCORRETA. Os canais ENaC (epithelial sodium channels) são regulados principalmente pela aldosterona e estão presentes nas células principais do ducto coletor. Eles são responsáveis pela reabsorção de sódio na fase final da passagem tubular, e não participam da reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal, o que torna essa alternativa incompatível com o quadro fisiopatológico da questão.

Alternativa C: CORRETA. O antiporte Na⁺/H⁺ (NHE3) é o principal mecanismo de secreção de H⁺ no túbulo proximal, e desempenha papel crucial na reabsorção de bicarbonato. Um defeito nesse transportador compromete a reabsorção de HCO₃⁻, levando à perda urinária de bicarbonato, à acidose metabólica e à natriurese, como descrito no enunciado. Esse é o mecanismo clássico envolvido na acidose tubular renal tipo 2.

Alternativa D: INCORRETA. O cotransporte Na⁺/Cl⁻ está presente principalmente no túbulo distal, e é importante para a regulação fina da reabsorção de sódio e cloro. No entanto, não está relacionado com a reabsorção de bicarbonato e, portanto, não explica a acidose metabólica observada no paciente. Além disso, o foco do caso é no túbulo proximal, e não em segmentos distais.

Alternativa E: INCORRETA. As células intercaladas tipo α do ducto coletor são responsáveis pela secreção ativa de H⁺ e reabsorção de bicarbonato na fase final do néfron, processo fundamental na acidose tubular renal tipo 1 (distal). No entanto, o caso descrito envolve um distúrbio no túbulo proximal, com perda urinária de bicarbonato, o que está mais relacionado à acidose tubular tipo 2, tornando essa alternativa incorreta.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Guyton, A. C., & Hall, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.
• Boron, W. F., & Boulpaep, E. L. Fisiologia Médica. 3ª ed. Elsevier, 2020.
• Koeppen, B. M., & Stanton, B. A. Berne & Levy Fisiologia. 7ª ed. Elsevier, 2022.
• Walsh, S. B., et al. Clinical Physiology of Acid–Base and Electrolyte Disorders. NEJM, 362(12), 1080–1089, 2010.