Dica do autor: O manejo do diabetes mellitus em idosos com múltiplas comorbidades, especialmente insuficiência renal e doenças cardiovasculares, requer uma abordagem individualizada. A metformina pode ser mantida em doses ajustadas até certo grau de comprometimento renal, mas o uso de insulina basal precisa ser rigorosamente monitorado para evitar hipoglicemias. Medicamentos como sulfonilureias são contraindicados em muitos idosos devido ao risco elevado de hipoglicemia. Inibidores de DPP-4 oferecem uma alternativa segura, pois têm baixo risco de hipoglicemia e podem ser usados em combinação com outros medicamentos em pacientes com função renal reduzida. Análogos de GLP-1 e inibidores de SGLT2 devem ser utilizados com cautela em pacientes com função renal comprometida. Alternativa A: INCORRETA. Iniciar um análogo de GLP-1 pode ter benefícios cardiovasculares, mas deve-se ter cautela em pacientes com função renal muito comprometida e perda de apetite. Alternativa B: CORRETA. Reduzir a dose da insulina basal e manter a metformina, com monitoramento cuidadoso, é uma estratégia eficaz para evitar hipoglicemias e manter um controle seguro da glicemia. Alternativa C: INCORRETA. Introduzir uma sulfonilureia em um paciente idoso com insuficiência renal aumenta o risco de hipoglicemia e não é recomendado. Alternativa D: INCORRETA. Substituir a metformina por um inibidor de SGLT2 não seria eficaz em um paciente com insuficiência renal avançada, pois a eficácia dessa classe de medicamentos é reduzida em funções renais muito comprometidas. Alternativa E: INCORRETA. Suspender a insulina basal e introduzir um inibidor de DPP-4 pode ser uma consideração, mas a manutenção da insulina em dose ajustada e a metformina seria uma estratégia mais prudente. Resposta: Alternativa B. Referências: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2024. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes 2023.