Dica do autor: A pressão positiva ao final da expiração (PEEP) é uma das variáveis mais importantes no manejo de pacientes sob ventilação mecânica, especialmente naqueles com insuficiência respiratória hipoxêmica. O objetivo da PEEP é manter os alvéolos abertos durante o ciclo respiratório, particularmente no final da expiração, prevenindo o colapso alveolar que pode ocorrer em condições como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou após grandes cirurgias, como no caso desta paciente. A PEEP atua essencialmente na recrutamento alveolar, ou seja, na reabertura de alvéolos que podem ter colapsado durante a ventilação espontânea ou mecânica sem PEEP adequada. Isso aumenta a área de superfície disponível para a troca gasosa, melhorando a oxigenação. Em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica, onde o principal problema é a dificuldade em manter os alvéolos abertos e oxigenar o sangue adequadamente, o uso de PEEP permite melhorar a relação ventilação/perfusão e reduzir o shunt intrapulmonar. Contudo, o ajuste de PEEP deve ser feito com cuidado, pois pressões excessivamente altas podem aumentar o risco de complicações como barotrauma e diminuir o retorno venoso ao coração, o que pode causar hipotensão. Portanto, o objetivo é encontrar um equilíbrio onde a PEEP seja suficiente para recrutar os alvéolos colapsados sem causar sobrecarga de pressão. Além disso, a PEEP também ajuda a prevenir o fenômeno de auto-PEEP, que é comum em pacientes com doenças obstrutivas como DPOC, em que o ar fica retido nos pulmões. Nesses casos, a PEEP extrínseca pode ajudar a sincronizar a pressão interna dos pulmões com a pressão do ventilador, facilitando a expiração. Em pacientes com hipoxemia refratária, o aumento da PEEP pode ser uma das primeiras estratégias ventilatórias a serem adotadas, pois melhora significativamente a oxigenação sem necessariamente aumentar a fração inspirada de oxigênio (FiO₂), prevenindo assim a toxicidade por oxigênio, que pode ocorrer com valores elevados e prolongados de FiO₂.  Alternativa A: INCORRETA. A PEEP não reduz o volume pulmonar; pelo contrário, ela aumenta o volume ao final da expiração, mantendo os alvéolos abertos e prevenindo o colapso alveolar. Isso é fundamental para melhorar a oxigenação em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica.  Alternativa B: INCORRETA. O aumento da PEEP pode elevar a pressão de pico, mas esse não é o principal mecanismo pelo qual a PEEP melhora a oxigenação. O aumento da pressão de pico é um efeito colateral que precisa ser monitorado, mas o objetivo principal da PEEP é recrutar alvéolos e melhorar a troca gasosa.  Alternativa C: CORRETA. O principal mecanismo pelo qual a PEEP melhora a oxigenação é o recrutamento alveolar. Ao manter os alvéolos abertos durante a expiração, a PEEP aumenta a área de superfície para a troca gasosa, melhora a oxigenação e reduz o shunt intrapulmonar, que ocorre quando o sangue passa pelos pulmões sem ser oxigenado adequadamente.  Alternativa D: INCORRETA. A PEEP não diminui a ventilação alveolar; na verdade, ela pode aumentar a ventilação ao manter os alvéolos abertos, facilitando as trocas gasosas. A diminuição da ventilação alveolar seria prejudicial em pacientes com insuficiência respiratória.  Alternativa E: INCORRETA. A PEEP não atua diretamente na redução do espaço morto anatômico. O espaço morto anatômico está relacionado às vias aéreas superiores, onde não ocorrem trocas gasosas, e a PEEP não modifica significativamente essa porção do sistema respiratório.  Resposta correta: Alternativa C.  Referências: Gattinoni, L., & Quintel, M. (2016). How ARDS should be treated. Critical Care, 20(1), 86. Tobin, M. J. (2012). Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3rd ed. McGraw-Hill Education.