Dica do autor: O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) pode dificultar a identificação de um infarto agudo do miocárdio (IAM) devido à alteração da sequência de ativação ventricular, o que impacta tanto a despolarização (complexo QRS) quanto a repolarização (segmento ST e onda T). Isso pode levar a supra de ST falso-positivo em algumas derivações e supra ausente ou subestimado em outras, mascarando sinais clássicos de infarto. Para avaliar IAM em pacientes com BRE, os critérios de Sgarbossa são frequentemente utilizados, considerando a presença de supra de ST discordante em relação ao vetor do QRS.

Alternativa A: INCORRETA. O BRE pode mascarar a presença de ondas Q patológicas, especialmente em derivações laterais (D1, aVL, V5-V6). No entanto, isso não significa que a onda Q seja completamente invisível. Em alguns casos, ainda é possível identificá-las em derivações inferiores (D2, D3 e aVF), dependendo da localização do infarto.

Alternativa B: INCORRETA. O alargamento do QRS no BRE pode gerar supra de ST falso-positivo, mas isso ocorre nas derivações laterais (V5-V6, D1 e aVL) e não em V1-V2. O BRE, por si só, não imita um IAM de parede anterior. Além disso, a interpretação do supra de ST no contexto de BRE segue critérios específicos, como os critérios de Sgarbossa, para diferenciar alterações normais do bloqueio de sinais de infarto verdadeiro.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o BRE modifique a repolarização ventricular, não impede completamente o diagnóstico de IAM. Existem métodos específicos, como os critérios de Sgarbossa, que ajudam a diferenciar alterações normais do BRE de um infarto verdadeiro. Dessa forma, embora o diagnóstico de IAM seja mais desafiador em pacientes com BRE, ele não é impossível.

Alternativa D: INCORRETA. O BRE pode, de fato, mascarar ou subestimar o supra de ST, tornando o diagnóstico mais difícil. Entretanto, não é correto afirmar que o supra de ST seja “inferior ao esperado” em todos os casos. Alguns pacientes com BRE podem apresentar supra de ST discordante (direção oposta ao QRS), o que é um achado crítico para o diagnóstico de IAM.

Alternativa E: CORRETA. O bloqueio de ramo esquerdo altera a ativação normal dos ventrículos, retardando a despolarização do ventrículo esquerdo. Esse atraso afeta também a repolarização, resultando em supra de ST que pode ser mascarado ou confundido com alterações normais do bloqueio. Dessa forma, o BRE pode dificultar a identificação de IAM, especialmente quando não se utiliza critérios diagnósticos adequados, como os critérios de Sgarbossa.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• Marriott’s Practical Electrocardiography – Wagner GS. 12ª edição. Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

• Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach – Goldberger AL. 8ª edição. Elsevier; 2017.

• ECG na prática clínica – Chou TC, Knilans TK. 6ª edição. Elsevier; 2008.

• Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. 6ª edição. Elsevier; 2008.

• Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med. 1996;334(8):481-487.