Dica do autor: Os antiplaquetários são fundamentais na prevenção de eventos cardiovasculares aterotrombóticos, especialmente após um infarto agudo do miocárdio, como no caso deste paciente. Entretanto, seu uso deve ser imediatamente suspenso em casos de sangramento digestivo ativo, como uma úlcera gástrica com hematêmese, por representar risco grave de piora do sangramento.

O ácido acetilsalicílico (AAS), em baixas doses (geralmente entre 75 e 100 mg/dia), bloqueia seletivamente a enzima COX-1, inibindo de forma irreversível a síntese de tromboxano A₂ (TXA₂), um mediador que promove vasoconstrição e agregação plaquetária. Essa seletividade é o que garante seu efeito antiplaquetário sem grande impacto anti-inflamatório sistêmico, justificando seu uso crônico em prevenção secundária. Porém, essa mesma inibição da COX-1 reduz as prostaglandinas gastroprotetoras, aumentando o risco de lesões gástricas.

O clopidogrel, por sua vez, pertence ao grupo das tienopiridinas, e atua como inibidor irreversível do receptor P2Y12 de ADP, impedindo a ativação do complexo GPIIb/IIIa e, consequentemente, a ligação ao fibrinogênio e a agregação final das plaquetas. É importante lembrar que tanto clopidogrel quanto prasugrel requerem ativação hepática por enzimas do citocromo P450, o que pode gerar variabilidade na resposta terapêutica. Em contraste, o ticagrelor já é administrado em sua forma ativa, sendo um inibidor reversível do mesmo receptor P2Y12, com ação mais rápida e estável.

Na fisiologia da hemostasia primária, a cascata de ativação plaquetária envolve diversas etapas:

1. Adesão inicial ao endotélio lesionado, mediada por GPIa/IIa e GPIb;
   
   
2. Ativação plaquetária, com liberação de ADP, serotonina e TXA₂;
   
   
3. Agregação final, via receptor GPIIb/IIIa ligando-se ao fibrinogênio.
   

Os antiplaquetários atuam em diferentes pontos dessa cascata:

●     O AAS bloqueia a via do TXA₂;

●     As tienopiridinas inibem a via do ADP/P2Y12;

●     Os inibidores da GPIIb/IIIa, como o abciximabe, atuam no passo final da agregação.

Além disso, a plaqueta ativada desempenha papel importante na amplificação da coagulação, pois fornece superfície fosfolipídica para a ativação dos fatores da cascata de coagulação, inclusive para a formação de trombina. Por isso, inibir a ativação e agregação plaquetária reduz não só o risco de trombos arteriais, como também interfere de forma indireta na hemostasia secundária.

Diante de um sangramento digestivo ativo, a prioridade é conter a hemorragia. A manutenção de qualquer antiplaquetário nesse contexto pode aumentar o sangramento, dificultar a hemostasia endoscópica e elevar o risco de mortalidade. Por isso, a suspensão imediata desses agentes é uma conduta segura e obrigatória.

Alternativa A: INCORRETA. Manter ambos os antiplaquetários em um cenário de sangramento digestivo ativo é contraindicado, pois aumenta consideravelmente o risco de progressão da hemorragia.

Alternativa B: INCORRETA. Os anticoagulantes orais diretos também têm risco de sangramento e não substituem os antiplaquetários na prevenção secundária do IAM. Essa conduta seria inadequada nesse momento clínico.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o clopidogrel não iniba a COX-1, ele aumenta o risco de sangramento gastrointestinal e não deve ser mantido isoladamente em uma úlcera ativa com sangramento.

Alternativa D: CORRETA. A presença de sangramento digestivo ativo representa uma contraindicação absoluta ao uso de antiplaquetários. A suspensão imediata é essencial, com reavaliação futura da terapia antitrombótica após controle da úlcera.

Alternativa E: INCORRETA. O ticagrelor não apresenta evidência robusta de menor risco gástrico em comparação ao clopidogrel, e também está contraindicado em casos de sangramento ativo.

Resposta: Alternativa D

Referências:

Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 13ª ed., AMGH, 2019.

Diretriz Brasileira de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes – SBC, 2013.

HARRISON’S Principles of Internal Medicine, 20ª edição.