Dica do autor: A Doença de Parkinson, à medida que progride, frequentemente exige ajustes no esquema terapêutico para controlar flutuações motoras e efeitos adversos associados ao uso crônico da levodopa. Uma das estratégias utilizadas é a associação com inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT), como a entacapona e a tolcapona, cujo principal objetivo é prolongar a meia-vida da levodopa, aumentando sua disponibilidade no sistema nervoso central. No entanto, embora eficaz, essas medicações apresentam perfis de segurança distintos. A entacapona atua exclusivamente na periferia e não apresenta risco significativo de hepatotoxicidade, sendo geralmente bem tolerada. Já a tolcapona, apesar de também atuar como inibidor da COMT, possui ação central e periférica, o que a torna mais potente, porém associada a risco de hepatotoxicidade grave, inclusive com relatos de insuficiência hepática fulminante. Por isso, seu uso exige função hepática normal e monitoramento rigoroso. Em pacientes com alterações hepáticas significativas, a tolcapona é formalmente contraindicada.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a tolcapona exija monitoramento hepático rigoroso, seu uso não é recomendado em pacientes com alterações hepáticas pré-existentes ou com elevações significativas de enzimas hepáticas, como no caso em questão. A presença de icterícia e elevação de AST/ALT representa risco inaceitável de descompensação hepática grave. Portanto, essa conduta seria inadequada e arriscada.

Alternativa B: CORRETA. A entacapona é um inibidor periférico da COMT, que prolonga a ação da levodopa sem apresentar risco relevante de hepatotoxicidade. Ela é a opção mais segura e apropriada neste caso, pois não atua no fígado de forma significativa e pode ajudar a melhorar os sintomas motores no fim da dose, característica comum em estágios mais avançados da doença. Sua associação à levodopa/carbidopa é respaldada por diretrizes clínicas quando há flutuações motoras e a função hepática está comprometida.

Alternativa C: INCORRETA. Embora agonistas dopaminérgicos possam ser úteis em determinados contextos, a suspensão completa da levodopa em um paciente com mais de 8 anos de doença e sintomas motores avançados não é recomendada. A levodopa é o tratamento mais eficaz para a maioria dos sintomas motores, e sua interrupção abrupta pode levar à descompensação grave do quadro motor, com risco de síndrome parkinsoniana severa.

Alternativa D: INCORRETA. Os anticolinérgicos não são indicados para sintomas motores globais, e sim apenas para tremor, sendo contraindicados em idosos por aumentarem o risco de confusão mental, alucinações e declínio cognitivo. Neste paciente com alterações cognitivas já presentes, o uso de anticolinérgicos pioraria o quadro neuropsiquiátrico.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação de selegilina com tolcapona não é segura, especialmente em um paciente com disfunção hepática e sintomas de confusão mental. A selegilina pode agravar sintomas psiquiátricos em idosos, e a tolcapona está formalmente contraindicada nesse cenário hepático. Além disso, não há evidência de benefício de suplementação antioxidante como parte do manejo farmacológico antiparkinsoniano.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2014). Princípios de Neurociência (5ª ed.). AMGH.
• Katzung, B. G. (2018). Farmacologia Básica e Clínica (14ª ed.). McGraw-Hill.
• Bear, M. F., Connors, B. W., & Paradiso, M. A. (2017). Neurociências: desvendando o sistema nervoso (4ª ed.). Artmed.