Dica do autor: Na exacerbação aguda grave de DPOC com fadiga muscular respiratória e acidose respiratória, o pulo do gato é garantir ventilação que corrija a hipoventilação sem promover hiperinsuflação dinâmica. Inicialmente, com o paciente sedado e intubado, escolhemos modo controlado (garante Vt e frequência estáveis) e volume corrente baseado no peso predito — cerca de 6 mL/kg — para proteger o pulmão e evitar sobredistensão. A frequência respiratória deve ser baixa-moderada (10–14/min) para aumentar o tempo expiratório; por isso a relação I:E prolongada (ex.: 1:3) é desejável em DPOC, reduzindo risco de auto‑PEEP. PEEP externo baixo (4–6 cmH2O) costuma ser aplicado para compensar parte do PEEP intrínseco e ajudar na sincronização, mas PEEP altos favorecem hiperinsuflação e piora hemodinâmica. Começar com FiO2 100% é aceitável para garantir oxigenação imediata após intubação, mas titule rápido para SpO2 alvo mais conservador (aprox. 88–92% em DPOC) para evitar depressão ventilatória e retenção de CO2. Monitore pressão de platô (7,20 preferível) e a perfusão esteja preservada. Fique ligado: priorize tempo expiratório longo e Vt protetor; depois ajuste conforme gasometria.

Alternativa A: CORRETA. Modo controlado a volume, Vt 420 mL, FiO2 100%, FR 12, I:E 1:3, PEEP 6. Essa opção segue o raciocínio ideal: Vt ≈6 mL/kg para 70 kg (420 mL) protege contra volutrauma; FR 12 permite tempo expiratório adequado; I:E 1:3 reduz risco de aprisionamento aéreo; PEEP moderado (6 cmH2O) compensa parcialmente o PEEP intrínseco sem promover hiperinsuflação; FiO2 100% é aceitável inicialmente e precisa ser rapidamente reduzida conforme SpO2/gasometria. Por isso é a melhor escolha inicial antes da primeira gasometria.

Alternativa B: INCORRETA. Modo controlado a volume, Vt 480 mL, FiO2 100%, FR 22, I:E 1:1, PEEP 6. Mesmo que o Vt não seja dramaticamente alto, a FR de 22/min e I:E 1:1 reduzem muito o tempo expiratório — receita pronta para auto‑PEEP e hiperinsuflação em DPOC, agravando o trabalho ventilatório e a interação hemodinâmica. Portanto, essa combinação é inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Modo controlado a volume, Vt 480 mL, FiO2 30%, FR 18, I:E 1:1,5, PEEP 12. Aqui somam‑se vários problemas: FiO2 30% é insuficiente imediatamente após intubação em paciente hipoxêmico; PEEP 12 é muito alto para DPOC e favorece hiperinsuflação dinâmica; Vt e FR mais elevados também aumentam risco de retenção de ar. Errado no conjunto.

Alternativa D: INCORRETA. Modo controlado a pressão, objetivando Vt 480 mL, FiO2 30%, FR 22, I:E 1:1,5, PEEP 10. Pressão controlada pode ser usado, mas essa configuração traz FiO2 inicial muito baixa, FR alta (menos tempo expiratório) e PEEP relativamente elevado, o que não é adequado no início de uma exacerbação grave de DPOC. Além disso, alvo de Vt maior sem controle rigoroso de pressões pode aumentar risco de lesão.

Alternativa E: INCORRETA. Modo controlado a pressão, objetivando Vt 500 mL, FiO2 100%, FR 12, I:E 1:3, PEEP 10. Embora FR e I:E estejam apropriados, o Vt de 500 mL (~7–8 mL/kg) e PEEP 10 são excessivos para DPOC, favorecendo sobredistensão e hiperinsuflação. PEEP muito alto em DPOC geralmente piora o auto‑PEEP e a dinâmica respiratória, portanto não é a melhor escolha inicial.

Resposta: Alternativa A